贵阳市花溪区湖潮乡幼儿园天域分园开学前幼儿心理健康调查表

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1.
班级
小一班
小二班
中一班
中二班
大一班
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2.
幼儿姓名：
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3.
主要监护人（与幼儿长期生活的人）
父母
祖父母/外祖父母
其他亲属（如叔叔、姑姑等）
养父母/寄养家庭
其他（请说明：​ ​ ）
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4.
学生自身身体情况
正常
身体残疾
特殊疾病
其他（请说明：​ ​ ）
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5.
幼儿的的精神状态（观察或了解）
情绪稳定，心理健康
偶尔情绪波动（如焦虑、易怒）
长期情绪低落（如抑郁、消极）
有精神疾病史（如抑郁症、躁郁症等）
其他（请说明： ）
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6.
幼儿是否容易情绪失控，大吵大闹
几乎没有
偶尔
较频繁
非常频繁
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7.
幼儿是否表现出对于开学的焦虑、恐惧或不安？
几乎没有
偶尔
较频繁
非常频繁
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8.
假期中幼儿经常与其他小朋友交流互动？
经常
一般
较被动
几乎不互动
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9.
幼儿是否表现出攻击性行为（如打人、咬人）？
几乎没有
偶尔
较频繁
非常频繁
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10.
幼儿是否有非常明显的睡眠问题（如夜惊、失眠）？
无
偶尔
较频繁
非常频繁
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11.
幼儿是否有不好的饮食行为（如暴食、厌食）？
无
偶尔
较频繁
非常频繁
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12.
家庭对幼儿心理健康的关注程度：
非常关注
一般
不太关注
完全不关注
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