老年人家庭照顾者照护与社会支持状况调查问卷

您的性别

男

女

您的年龄

40岁及以下

41-50岁

51-59岁

60岁及以上

您与老年人关系

配偶

子女

儿媳/女婿

其他亲属

您是否与老年人生活在一起

是

否

您的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

您目前就业状况

全职工作

兼职/灵活就业

无业/退休

其他

您家庭月收入

3000元以下

3000-6000元

6000-10000元

10000元以上

您照护的老年人失能程度（注:吃饭、穿衣、洗澡、上厕所、上下床、室内活动，1-2项不能独立完成为轻度失能，3-4项不能独立完成为中度失能，5-6项不能独立完成为重度失能。）

完全自理

轻度

中度

重度

您每日照顾老人的时间为

5小时以下

5-10小时

10小时以上

10.

您照护老人的年数为

1年以下

1-5年

5年以上

11.

工具性支持

	从不	偶尔	有时	经常	总是
您获得过政府或社区的经济补贴（如照护津贴）
您获得过政府或社区的经济补贴（如照护津贴）
您使用过社区或机构提供的喘息服务（如临时照护）
您使用过社区或机构提供的喘息服务（如临时照护）
您获得过照护用品或设备支持（如护理床、轮椅）
您获得过照护用品或设备支持（如护理床、轮椅）

12.

情感性支持

	从不	偶尔	有时	经常	总是
您的照护付出能获得家人的理解和认可
您的照护付出能获得家人的理解和认可
您能在社区或互助小组中获得情感交流
您能在社区或互助小组中获得情感交流
您有途径获得心理咨询或情绪疏导
您有途径获得心理咨询或情绪疏导

13.

信息性支持

	从不	偶尔	有时	经常	总是
您参加过照护技能培训（如压疮护理、康复训练）
您参加过照护技能培训（如压疮护理、康复训练）
您能方便地获取养老政策或医疗资源信息
您能方便地获取养老政策或医疗资源信息
您有渠道获得照护问题咨询或在线指导
您有渠道获得照护问题咨询或在线指导

15.

根据您对老年人的日常兴趣，需志愿者倾心伴老的有哪些？（可多选）【多选题】

日常健康监测（量血压、慢病管理）

兴趣类（下棋、打牌、书法、健康操等）

陪伴类（陪伴散步、社区活动、做农活、节日陪伴、一顿饭的陪伴等）

回忆类（整理老照片、挖掘成功经历、难忘回忆等）

助洁类（剪发、剪指甲、居家环境助洁等）

安全类（防诈骗、居家安全宣传等）

数字类（协助视频通话、智能手机使用教学等）

其他

16.

根据您对老年人的生活习惯，急需志愿者代购或代办哪些？（可多选）【多选题】

17.

对于开展老年人志愿服务，您还有其他的建议和想法吗？