达利雷生病例收集-西南大区

本问卷仅用于收集达利雷生临床使用情况，不用于其他商业用途，涉及患者身份信息的内容请隐去
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1.
请填写您的工作单位
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2.
请填写您的科室与职称
以下为病史采集部分
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3.
病例基础信息（性别/年龄/籍贯）
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4.
病例病史核心症状
入睡困难
睡眠维持困难
早醒
混合型
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5.
请简述患者此次就诊前疾病变化历程（起始日期、发作频率、持续时长、病情演变）
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6.
就诊前存在的日间功能损害
疲劳
注意力不集中
情绪波动
社会功能受限
暂无
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7.
本次患病诱发因素
应激（近期生活/工作突发事件）
躯体疾病（请明确）
环境因素
8.
原有药物：    
剂量：    
疗程：   
疗效：
*
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9.
共病信息【多选题】
抑郁
焦虑
OSA
PD
AD
其他（请明确）
以下为本次就诊情况
10.
起始剂量（25mg/50mg）：    
剂量调整（时间点及原因）： 
最终维持剂量（25mg/50mg）： 
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11.
药物切换：原失眠治疗方案：    
换药策略（交叉减量/延迟交叉减量）：  
换药时长：  
药物切换原因（疗效/安全性/依从性）： 
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12.
联用药物：    
联用药物剂量： 
给药频次： 
联用时长： 
*
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13.
患者此次就诊量表/仪器评估数据，请附上评分变化（如：ISI由用药前16分改善至用药后8分）【多选题】
ISI
PSQI
HAMA
HAMD
ESS
睡眠日记（请填写 LPS、TST、WASO）
PSG（请填写 LPS、TST、WASO）
其他（请说明）
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14.
用药期间与药物相关的不良反应【多选题】
头痛
头晕
嗜睡
恶心
其他
无
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15.
停药戒断反应
已停药，存在反跳性失眠
已停药，未出现反跳性失眠
未停药
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