海曙区总工会孕期陪跑项目——预约登记表

欢迎报名海曙区总工会孕期陪跑公益项目。本项目为孕妈妈提供孕期指导、情绪支持、家庭陪伴等服务，信息严格保密，仅用于项目服务对接。有需要可扫码预约，我们将尽快与您联系。
*
1.
姓名：
*
2.
联系电话：
*
3.
年龄
*
4.
所在街道/乡镇
*
5.
当前孕周
*
6.
是否首胎
是
否
*
7.
您最需要的孕期帮助（可多选）【多选题】
孕期健康指导
情绪心理疏导
饮食营养建议
分娩准备指导
家庭支持陪伴
选项6
*
8.
 您方便的服务方式
线上微信
电话
线下一对一
*
9.
您方便的服务时间
工作日白天
工作日晚上
周末
*
10.
本人承诺：所填信息真实有效，同意工作人员联系并提供孕期陪跑服务
我已阅读并同意
问卷星提供技术支持
举报