高血压患者自我能力调查表

尊敬的患者：
您好！为全面了解您初次确诊高血压后的自我管理现状，精准制定个性化健康指导方案，帮助您更好地控制血压、预防并发症，我们特开展本次问卷调查。
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1.
 性别：
男
女
2.
年龄：岁*
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3.
文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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4.
职业：
在职
退休
无业
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5.
高血压初次确诊时间：
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6.
您是否清楚高血压的正常血压控制标准？
完全清楚
部分清楚
完全不清楚
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7.
您是否了解长期血压控制不佳会引发的心、脑、肾、血管等并发症？
完全了解
了解一点
完全不了解
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8.
 您是否知道熬夜、高盐饮食、肥胖、情绪激动会导致血压升高？
全部知晓
知晓部分
完全不知晓
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9.
您是否认为高血压需要长期规范管理、不可随意中断干预？
完全认同
不确定
不认同
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10.
您家中是否备有电子血压计？
有
无
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11.
确诊高血压后，您是否有规律监测血压的习惯？
每日监测
偶尔监测
不适时才测
从未监测
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12.
您是否掌握正确的居家血压测量方法（静坐5分钟、袖带位置、测量频次等）？
熟练掌握
基本掌握
完全不会
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13.
您是否会记录自己的血压数值及测量时间？
每次记录
偶尔记录
从不记录
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14.
目前是否遵医嘱服用降压药物？
是
否（初诊暂未用药）
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15.
 您是否了解降压药物的服用时间、剂量及注意事项？
完全了解
基本了解
完全不清楚
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16.
您是否会出现自行停药、减药、漏服药物的情况？
从未
偶尔
经常
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17.
身体无头晕、头痛等不适时，您是否会认为可以不用管控血压？
不会
偶尔会
经常会
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18.
您日常饮食是否坚持低盐饮食（每日盐摄入量＜5g）？
严格坚持
偶尔控制
从不控制
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19.
 您是否经常食用咸菜、腌制品、油炸食品、加工肉类？
从不
偶尔
经常
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20.
您是否会主动多食用蔬菜、水果、粗粮等清淡食物？
经常
偶尔
从不
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21.
您每周是否坚持适度有氧运动（快走、慢跑、太极、广场舞等，每次30分钟左右）？
每周3次及以上
每周1-2次
几乎不运动
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22.
您是否知晓高血压患者不宜剧烈运动、过度劳累？
清楚
不清楚
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23.
您是否经常熬夜（23点后入睡）？
从不
偶尔
经常
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24.
日常是否容易情绪激动、焦虑、生气？
心态平稳
偶尔情绪波动
经常情绪不稳定
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25.
吸烟情况：
不吸烟
偶尔吸烟
长期吸烟
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26.
饮酒情况：
从不饮酒
偶尔少量饮酒
经常饮酒
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27.
您是否愿意主动学习高血压健康管理知识？
非常愿意
一般
不愿意
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28.
血压波动或出现头晕、胸闷等不适时，您是否会及时咨询医护人员？
立即咨询
观望一会再说
置之不理
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29.
 您是否愿意遵医嘱定期复诊、复查血压及相关指标？
愿意
不确定
不愿意
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30.
您最希望医护人员为您提供哪类高血压管理指导？
血压正确监测方法
低盐饮食、个性化膳食指导
科学运动方案
规范用药知识指导
情绪与作息调节技巧
高血压并发症预防知识
居家日常护理注意事项
其他
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31.
您在高血压自我管理过程中，存在哪些困难或疑问？

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