说明：
1. 基础资料、受访者基本资料、居民满意度为必填项。扩展问题可视现场情况选择是否调查。
2. 随机抽查访谈20名居民，重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0-72个月儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。
3. 将各题选择结果填在“回答”栏中。
居民满意度（单选）
基本公共卫生服务的快捷及方便性，您满意吗？
基本公共卫生服务内容对健康的实用性，您满意吗？
医务人员的技术水平，您满意吗？
医务人员的服务态度，您满意吗？
医疗卫生机构的服务环境和服务设施，您满意吗？
