老年淋巴瘤患者药物治疗依从性调查问卷

尊敬的患者：您好！为了了解影响老年淋巴瘤患者药物治疗依从性的因素，以便为您提供更优质的治疗和护理服务，我们特开展此次调查。您的回答对我们的研究非常重要，请您根据实际情况填写。问卷采用匿名方式，我们将严格保密您的个人信息，请您放心作答。感谢您的支持与配合！
*
1.
您的年龄
单位：岁
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您的医保类型
城镇职工医保
城乡居民医保
商业医保
其他
*
6.
您的家庭月收入
5000元及以下
5001-10000元
10001-20000元
20001元及以上
*
7.
您的淋巴瘤病理类型
弥漫大B细胞淋巴瘤
滤泡性淋巴瘤
其他
*
9.
您的治疗周期
1-3个周期
4-6个周期
7-9个周期
10个周期及以上
*
10.
您的合并症种类
无
1种
2种
3种及以上
*
12.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
一个也没有
1-2个
3-5个
6个及以上
*
13.
近一年来您
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
*
14.
您与邻居
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
*
15.
您与同事
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
*
16.
请评价以下关系对您的支持和照顾
无极少一般全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
其他成员（如嫂子）
*
17.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有
无任何来源
下列来源（可选多项)
*
19.
过去，在您遇到急难情况下，曾经得 到的安慰和关心的来源有
无任何来源
下列来源（可选多项)
*
21.
您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人诉说
指向关系极为密切的1~2个人诉说
如果朋友主动询问，您会说出来
主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解
*
22.
您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己，不接受别人的帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
23.
对于团体（如党团组织，宗教组织，工会，学生会)等组织活动：（只选一项)
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
*
24.
您是否有时忘记服药
是
否
*
25.
在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药?
是
否
*
26.
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药
是
否
*
27.
当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物?
是
否
*
28.
昨天您服药了吗?
是
否
*
29.
您是否觉得坚持治疗计划有困难?
是
否
*
30.
当您觉得自己的疾病已经得到控制时，您是否停止过服药?
是
否
*
31.
您觉得要记住按时按量服药很难吗?
从不
很少
有时
经常
总是
*
32.
您认为服用治疗淋巴瘤的药物对您的健康有多大必要？
非常不必要
有些不必要
有些必要
非常必要
*
33.
您是否担心治疗淋巴瘤的药物会有副作用？
完全不担心
有点担心
比较担心
非常担心
*
34.
您是否相信治疗淋巴瘤的药物能有效控制病情？
完全不相信
有点不相信
有些相信
非常相信
*
35.
您是否认为长期服用治疗淋巴瘤的药物会对身体造成伤害？
完全不认为
有点认为
比较认为
非常认为
*
36.
医生是否向您详细解释了药物的作用和使用方法？
完全没有
解释了一点
解释得比较清楚
解释得非常清楚
*
37.
医生是否耐心回答了您关于药物治疗的疑问？
完全没有
回答了一点
回答得比较耐心
回答得非常耐心
*
38.
护士是否向您强调了按时服药的重要性？
完全没有
强调了一点
强调得比较清楚
强调得非常清楚
*
39.
您对医护人员与您沟通的态度是否满意？
非常不满意
不满意
满意
非常满意
*
40.
您认为医护人员是否尊重您对治疗的意见和选择？
完全不尊重
有点不尊重
比较尊重
非常尊重
*
41.
您在服用治疗淋巴瘤的药物期间，是否出现过以下不良反应？【多选题】
恶心呕吐
腹泻
脱发
白细胞减少
其他
*
43.
这些不良反应对您的生活和服药依从性影响程度如何？
无影响
影响较小
影响较大
影响非常大
感谢您的作答!
问卷星提供技术支持
举报