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银龄健行计划·家属调查问卷
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尊敬的受访者：您好！本次问卷专为老年人家属、主要照顾者设计，依托银龄健行公益项目开展调研。我们将通过您日常观察到的情况，了解家中长辈的身体健康、日常运动、智能设备使用、社交心理状态，同时收集照料者对老年运动健康管理项目的参与、支持及志愿服务意愿。本问卷全程匿名，所有数据仅用于学术调研与项目优化，绝不外泄，填写仅需3-5分钟，恳请您根据真实情况选择最符合的选项，感谢您的真诚配合与支持！
一、长辈基础基本情况
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1.
家中长辈的性别为？
男性
女性
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2.
家中长辈的年龄区间为？
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
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3.
家中长辈目前的居住状态是？
独自居住
与配偶同住
与子女或孙辈共同居住
养老机构居住
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4.
据您观察，家中长辈日常行动能力状态为？
行动自如，可独立外出运动、出行
基本正常，少量体力活动受限
行动稍不便，仅能室内轻微活动
行动不便，需要他人协助照料
二、长辈身体健康状况
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5.
您如何评价家中长辈的整体身体健康状态？
非常健康，无基础疾病
比较健康，仅有轻微小问题
一般，存在1-2项常见基础慢性病
较差，多种慢性病共存，身体状态偏弱
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6.
据您观察，长辈是否存在以下老年常见健康问题？
【多选题】
高血压、高血脂、高血糖等代谢疾病
关节疼痛、腰腿酸痛、骨质疏松等骨关节问题
心肺功能偏弱，气短、乏力
睡眠质量差、失眠多梦
无明显健康问题
其他
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7.
据您了解，长辈日常是否需要长期服用药物？
完全不需要
偶尔按需服用
长期规律服药
三、长辈日常运动习惯
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8.
据您观察，家中长辈日常是否坚持运动锻炼？
每日坚持规律运动
每周3-5次适度运动
每周1-2次偶尔运动
几乎不运动、极少锻炼
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9.
据您观察，长辈最常参与的运动类型是？
【多选题】
散步、快走、慢跑
广场舞、太极、八段锦等传统康养运动
球类轻度运动（乒乓球、柔力球等）
器械锻炼（健身器材、按摩锻炼）
居家拉伸、简单康复动作
基本不运动
*
10.
您日常陪同长辈运动的方式是？
长期固定陪同，日常共同锻炼
周末、节假日抽空陪同运动
仅偶尔陪同，极少参与
从未陪同，长辈独自运动
*
11.
据您观察，限制长辈坚持运动的主要原因是？
【多选题】
身体病痛、体力不足
缺乏专业运动指导，担心运动受伤
无人陪伴，独自运动缺乏动力
没有合适的运动场地、器材
自身懒惰、没有运动习惯
担心天气、安全问题
其他
四、长辈智能设备使用情况
*
12.
您如何评价家中长辈智能手机的使用熟练度？
熟练掌握，可独立操作各类功能
基本熟练，会使用微信、视频、看新闻等常用功能
不太熟练，仅会接打电话、收发消息
完全不熟练，基本不会使用智能手机
*
13.
据您观察，长辈是否会使用手机查询健康、运动相关知识？
经常主动查询学习
偶尔会查看相关内容
极少查看
从未查询过
*
14.
您是否会主动为长辈科普、指导运动健康相关知识与设备使用技巧？
经常主动科普、耐心指导
偶尔会简单讲解
很少指导，没时间兼顾
从未指导过
五、长辈社交与心理状态
*
15.
据您观察，家中长辈日常社交生活是否丰富？
非常丰富，经常和老友聚会、集体活动
比较丰富，有固定玩伴、日常交流
一般，社交圈子较小，活动不多
匮乏，独处时间多，极少社交
*
16.
据您观察，长辈是否存在孤独、情绪低落、无所适从等心理状态？
从未出现，心态积极乐观
偶尔会有轻微低落情绪
经常感到孤独、无聊
情绪状态较差，消极心态明显
*
17.
您认为集体运动、老年互助活动是否能改善长辈的孤独感与心理状态？
非常有帮助
有一定帮助
帮助不大
完全没有帮助
六、家属对银龄健行项目的认知与支持意愿
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18.
您是否支持面向老年人开展运动健康互助、专业康养指导、集体健行活动类公益项目？
非常支持，十分认可项目价值
比较支持，愿意配合参与
中立，无所谓支持与否
不太支持，担心存在安全隐患
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19.
您最希望社会为长辈提供哪些服务？
【多选题】
免费老年科学运动指导、康复动作教学
集体健行、趣味老年文体活动
老年运动安全科普、慢病运动注意事项讲解
同辈老人互助交友平台
智能设备健康使用教学
免费体质监测、健康咨询服务
其他
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20.
您是否愿意让家中长辈报名参与本项目的线下或线上健行活动？
非常愿意，会主动鼓励长辈参与
愿意，长辈有兴趣即可参与
不确定，需观望活动形式与安全性
不愿意，担心劳累、安全问题
七、家属志愿服务参与意愿
*
21.
您是否愿意作家属志愿者，参与银龄健行项目的辅助工作？
非常愿意，积极报名参与
愿意，空余时间可参与
暂时不愿意，无空闲时间
完全无意愿
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22.
若参与志愿工作，您更倾向于哪些服务内容？
【多选题】
活动现场陪同、照看参与老人
协助工作人员组织集体运动、健行活动
为老人科普健康运动知识
协助指导老人使用智能设备
拍摄记录活动瞬间、简单宣传推广
后勤物资整理、场地协助
暂无意向
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23.
您可参与志愿服务的时间主要为？
工作日白天
周末全天
节假日
晚间空闲时段
八、补充建议
*
24.
对于银龄健行老年运动健康互助项目，您有哪些宝贵的意见或改进建议？
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25.
请留下您的联系电话，您的号码仅用于本次调研回访，严格保密，不会用作其他用途。
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