凯迪铭星火燎原第四班
中、高级课程调查问卷

1.
请选择日期：
*
2.
姓名：
3.
习惯称呼：
4.
身份证号码：
5.
年龄：
*
6.
您的性别：
男
女
7.
出生日期：
8.
公司电话：
9.
请输入您的手机号码：
10.
传真号码：
11.
住宅电话：
12.
通讯地址：
13.
邮政编码：
14.
电子邮箱：
15.
公司名称：
16.
职位：
17.
行业性质：
18.
公司规模：
19.
学历
*
20.
是否有介绍人推荐参加训练营？
是
否
21.
若“有”请填写姓名电话：
介绍人：
22.
介绍人电话
*
23.
你是否曾经参加生命成长动力课程？
是
否
24.
若选择“否”，请填写客户资料登记表
*
25.
参加训练营的目的：【多选题】
事业如何做好
发掘新的可能
学习如何更有效地沟通
提升带团队能力
建立自信
增强我的领导才能
爱自己
增强我的创造力
改善我与别人关系
解决我生命中的问题
放开
尽量提高工作效能
其他
26.
请提供两位知道您参加课程，并于需要时可协助您的
人：
第一位：联络人姓名
27.
您与联络人的关系：
28.
联络人日间联络电话：
29.
联络人夜间联络电话：
30.
请提供两位知道您参加课程，并于需要时可协助您的人:
第二位：联络人姓名：
31.
您与联络人的关系：
32.
联络人日间联络电话：
33.
联络人夜间联络电话：
34.
健康状况问卷：
平均每天睡眠多少时间？
35.
您觉得以上睡眠是否足够？
足够
不足够
36.
您是否酗酒？（指对酒精是否有依赖作用）
是
否
37.
您是否有酗酒的习惯
曾有
从未有
*
38.
您现在是否需要服用医生处方，可影响志清醒的
药物？
是
否
39.
是的话
自 哪年开始，受影响程度如下:
*
40.
您现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神
志清醒的药物?
是
否
41.
是的话
自 哪年开始，受影响程度如下:
*
42.
您曾否接受精神治疗或心理辅导？
是
否
43.
自 哪 年开始至 哪年结束，请描述
*
44.
您现在是否患有严重的疾病例如：
(心脏病、哮喘、癫痫病），以至可能影响您在研讨会的参与？
是
否
45.
有，请描述
*
46.
您现在是否怀孕？（本条限女士）
是
否
*
47.
您是否正接受精神治疗或心理辅导？
是
否
*
48.
您是否曾经因为精病或精神困扰而入院治疗？
是
否
*
49.
您是否被医生诊断因受到情绪困扰或重大压力，而
可能严重影响精神状况和心理稳定？
是
否
50.
假如您在问题42或44的选择是“是”，请咨询医生
您是否适合参加可能引起情绪波动的体验式活动，并
请提供由医生出具的书面证明以作本公司参考。
51.
假如问题46至49其中一个选择是“是”，表示您现
在的健康状况并不适合参加此训练营。
                                                                                                    声明书
本人自愿参加本次课程。
本人并无健康状况问卷上列明的各项不能参与训练营
的疾病及心理障碍。本人承诺能遵照课程基本守则及
所出的“重要提示”去履行。
本人清楚知道，课程的练习可能会因本人的心理状态
不稳定或过往经历引起本人的情绪波动，本人愿意承
担一切后果。
本人明白训练营期间常要有正常的体力、心理及精神
状况；如有疑问，本人会先咨询有关之医生或其他专
业人士。本人亦承诺对自己的健康、心理及精神员
责。
以上声明是本人自愿作出并承担遵守的。
52.
声明人签名：
身份证号码：
日期：
姓名：
为了从课程中得到最大的价值，请填答这份问卷。回
答这些问题就是展开了训练，并会协助你弄清参加训
练营的目标。你的答案亦可协助主讲者及训练营助理
支持你。你的答案会保密处理，所以请详尽而坦诚地
回答问题。
53.
为什么加入凯迪铭星火燎原领袖训练营第二课，最
吸引你的是什么？
54.
你期待在凯迪铭星大燎原领袖训练营第二课，在
2025年拿到怎样的结果：（要素：时间、数据、结果）
个人收入：
团队业绩：
团队人数：
55.
目前影响你拿到结果最大的障碍是什么？
自身：
外部：
56.
您如何描述您自己？
57.
您身边的人会如何描述您？
58.
请具体描述您的生活状况（事业、家庭、人际关系）
59.
对于你的生活和工作，你有什么样的期望和目标.
是否想过需要突破什么素质，会令你更有效达成？
60.
你现在的婚姻状况如何？如果你是已婚或曾经结
婚，你和你配偶的关系如何？
61.
你有没有小孩？如果有，你和他们的关系如何？
62.
详细描述你的过往经历
童年及成长的经历（成长背景、成长环境、经历和感
受）
63.
一段最难忘的关系（密切或破裂）
64.
一个非常深刻的经历，并说出这个经历如何影响你
的人生观
65.
你目前管理的风格反映了你哪些素质？
66.
详细描述你的人生目标，此目标是你一直都想达到
的。
67.
要完成以上目标，你认为自己需要超越或拓展哪些
个人素质及领导力？
68.
细想并写下你的感想：假如今天是你一生的最后一
天，你会如何评价自己个人及自己所做的一切（包括
满意和不满意）？
满意方面：
不满意方面：
        课程的第一天，主讲者会讲述一组守则，对每一位参会人员都会要求同意遵守这些守则，以及在守则 的规范下完成训练营。
基本守则
为协助参会人员全情投入及有效地完成整个课程，各参会人员必须遵守以下基本守则：
1. 对其它参加者的体验保密。
2. 准时于音乐停止前坐下。
3. 在训练营进行时不准饮食、吸烟及嚼口香糖。
4. 不可私下交谈，只在导师许可下才说话。
5. 在研讨会内不可录像、录音及写笔记。
6. 名牌挂在身上显眼的地方。
7. 坐在一些在参加课程前不认识的人士旁边。
8. 关掉您的手机或将之调至无声。
9. 必须参与整个课程。（详情请参照课程时间表）
重要提示
1. 导师有权决定参会人员是否可以继续参与此次训练营。
2. 对自己负责任，食用足够的食物、饮品并保持足够的睡眠。
3. 在训练营期间不饮酒及不使用非医生处方的药物。
备注
交通： 参会人员自行安排前往会场，费用自理。
住宿： 参会人员自行安排会场住宿，费用自理。
饮食： 费用自理。请自备足够干粮，供休息时用。
服饰： 运动装，女士不要穿裙子，高跟鞋，室内会开空调， 自行准备外套。一套深色正装，浅色衬衣及黑色皮鞋。
       欢迎参加领袖计划，您现在已开始了一个非常重要的训练。在这个训练里，您会从不同的层面和角度 去检视自己的心态，加强自我洞察力，从而提升自身领袖素质。   
      通过积极投入的参与，您将会从课程中为自己创造效益，例如：您会发掘基本的成功元素——人的无 限潜能，学习如何在事业和日常生活产生和延续创造性张力，跨越障碍，缩短行为与目标的差距。学员在事业上如何建立团队，如何带领团队，如何影响团队的领袖能力， 此外，您有机会亲身 体验过去一切限制您个人或企业发展的固有态度和习惯，反省自己的信念和管理决策模式。您可能会感受 到被挑战，我们邀请您以开放和坦诚、积极投入的态度参与，从而调整心态，获得持续学习和改进的动力。
       你能够透过整体训练营而获得多少益处，主要视乎你有多少愿意去参与，而训练营能有效协助你：
    · 提升自信 · 提升管理能力 · 提升创造能力
 · 提升沟通能力 · 提升工作效 · 理清自己目标和路向 · 提升领导才能 · 提升人际关系 · 如何带领团队 
大多数参加者认为基本训练营是一个刺激而有价值的学习经验。
        星火燎原领袖计划训练营共分四个课程进行，第一课心智重启，第二课突破重围、起航，第三课再攀高峰，第四课梦想嘉年华，四个课程为一个整体课程，本训练营不能只单独参与其中某一课程，不能跳跃参加，本训练营由凯迪铭商学系统联合国内8位行业知名导师打造，赋能各大行业领袖。
问卷填完之后，请各位回传到邮箱：1073657151@qq.Com.
联系电话：4006113143 
 13375641313 
 13206324134 
 15263246501
注：请您于开课前打印问卷，一式两份并携带到现场
凯迪铭星火燎原第四班中、高级课程
开课时间：2025年8月9日至13日
开课地址：枣庄市中颐源山庄大饭店
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