2026年2月患者随访表

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1.
患者姓名
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2.
随访日期
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3.
随访方式
门诊
家庭访视
电话随访
视频
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4.
随访对象【请选择1-2项】
患者本人
患者家属、监护人
其他知情人
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5.
上次随访到本次随访期间住院情况
目前正在住院
未住院（居家）
未住院（外出）
近期才出院
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6.
出院时间
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7.
危险等级评估
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8.
目前症状
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9.
自知力
自知力完全
自知力不全
自知力缺失
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10.
睡眠情况
良好
一般
较差
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11.
饮食情况
良好
一般
较差
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12.
个人生活料理情况
良好
一般
较差
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13.
家务劳动
良好
一般
较差
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14.
生产劳动及工作
良好
一般
较差
此项不适用
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15.
学习能力
良好
一般
较差
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16.
社会人际交往
良好
一般
较差
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17.
上次随访到本次随访期间有无体检
有
无
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18.
服药依从性
规律服药
间断服药
不用药
医嘱无需用药
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19.
用药情况
药品名称：某某某，用药频次：1天几次，用药量：1次几片
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20.
本次随访分类
稳定
基本稳定
不稳定
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