门诊患者生活方式与心理健康调查问卷

您好!为了更全面地了解您的日常生活和健康状况,我们希望了解您近期的运动习惯、情绪状态,以及在注意力、记忆和思考方面的感受。本问卷大约需要 5–10分钟,所有问题均没有标准答案,请按照您的实际情况填写即可。您的信息仅用于临床评估和筛查,不会影响您的正常就诊和治疗。

感谢您的配合!

第一部分:基本信息
*
1.
您的姓名:
*
2.
您的性别:
*
3.
您的出生日期:
*
4.
您的学历:
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
5.
您当前主要状态
在校学生
在职
待业/失业
退休
其他:____
*
6.
身高(cm)
*
7.
体重(kg)
*
8.
当前工作/学习中的日常活动强度:
以久坐为主
久坐与活动大致各半
以站立、走动为主
经常从事体力劳动
*
9.
联系电话
问卷星提供技术支持
举报