失志症候群现状及影响因素调查问卷

亲爱的病友:
您好!
首先衷心感谢您能在百忙之中抽出宝贵的时间惠阅此问卷!此问卷旨在研究中青年乳腺癌患者术后失志症候群现状及影响因素,为我们今后实施有效的护理干预,降低患者术后失志症候群的发生率提供参考依据。本次调查不记名填写,仅作为科学研究使用,我们会对您所填的内容严格保密。我们真诚地希望您能同意参加本研究的资料收集,您所提供的资料对本研究非常重要。请回答以下所有问题,并标出对您最合适的答案。答案无“正确”与“错误”之分。希望您按照您自己的真实感受来填写。衷心感谢您的积极参与和支持!祝您早日康复!

附录一:一般资料调查表

请在相应项目的前面画“√”或在“空白处”填上适当文字

*
1.年龄(岁)
18~34
35~44
45~59
*
2.居住地
城市
乡镇
农村
*
3.婚姻状况
未婚
已婚
离婚/丧偶
*
4.子女数量
0
1
2
3个以上
*
5.文化程度
初中及以下
高中或中专
大专
本科及以上
*
6.家庭平均月收入(元)
<5000
5000~10000
>10000
*
7.医保类型
居民医保
职工医保
商业保险
完全自费
其他
*
8.工作状况
在职
不在职(请假/离职/退休)
*
9.病程(从确诊至今)
<6个月
6个月~2年
>2年
*
10.病理分期(由研究者填写)
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
*
11.病理分型(由研究者填写)
浸润性导管癌
非浸润性导管癌
其他特殊类型癌
*
12.当前最主要的术后辅助治疗方式(由研究者填写)
暂无任何辅助治疗
化疗(可能联合靶向治疗和/或内分泌治疗,不含放疗)
放疗(可能联合靶向治疗和/或内分泌治疗,不含化疗)
化疗和放疗(可能联合靶向治疗和/或内分泌治疗)
靶向治疗和/或内分泌治疗(不含化疗、放疗)
*
13.总共接受过的化疗次数(含术前与术后)
未进行化疗
1~4次
5~8次
>8次
*
14.手术方式(由研究者填写)
乳腺癌根治术
乳腺癌改良根治术
*
15.术后时间
≥1天且<3个月
3~6个月
>6个月
*
16.术后并发症(由研究者填写)
*
17.患侧上肢功能受限程度
无受限
轻度受限
中重度受限

附录二:中文版简化版失志量表(DS-II

对于下面的每句话,请在相应的数字打“√”,表明你在过去两周内有多强烈的这种感觉

*
标题
从不有时经常
我几乎不能为别人提供价值
我几乎不能为别人提供价值
我的生活似乎毫无意义
我的生活似乎毫无意义
我在生活中的角色已经丢失了
我在生活中的角色已经丢失了
我觉得我不再能控制我的情绪
我觉得我不再能控制我的情绪
没有人能帮助我
没有人能帮助我
我觉得我不能控制我自己
我觉得我不能控制我自己
我感到绝望
我感到绝望
我感到烦躁
我感到烦躁
我不能处理好我的生活
我不能处理好我的生活
我的生活中有很多遗憾
我的生活中有很多遗憾
从不有时经常
我感到容易受伤
我感到容易受伤
我对发生在我身上的事情感到苦恼
我对发生在我身上的事情感到苦恼
我不是一个有价值的人
我不是一个有价值的人
我宁愿死去
我宁愿死去
我感到孤立或孤独
我感到孤立或孤独
我感觉被困住了因为发生在我身上的事
我感觉被困住了因为发生在我身上的事

附录三:医学应对方式问卷

请在相应项目的前面画“√”

*

1.你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定?

A.非常希望
B.中等希望
C.有点希望
D.不希望
*

2.你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?

A.不想
B.有时想
C.经常想
D.总是想
*

3.在讨论你的疾病的时候,你是否经常发现自己却在考虑别的事情?

A.从不这样
B.有时这样
C.经常这样
D.总是这样
*

4.你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的?

A.总是这样
B.经常这样
C.有时这样
D.从不这样
*

5.近几个月来,你从医生,护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?

A.极少
B.一些
C.较多
D.很多
*

6.你是否经常觉得,因为疾病, 自己对今后各方面的事不关心了?

A.从不这样
B.有时这样
C.经常这样
D.总是这样
*

7.你在多大程度上愿意与亲友谈别的事, 因为你没有必要老去考虑疾病?

A.极低程度
B.一定程度
C.相当程度
D.很大程度
*

8.在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?

A.极低程度
B.一定程度
C.相当程度
D.很大程度
*

9. 当想到自己的疾病时,你是否会做些别的事情来分散自己的注意力?

A.总是这样
B.经常这样
C.有时这样
D.从不这样
*

10.你是否经常向医生询问,对于你的疾病你该如何去做?

A.总是这样
B.经常这样
C.有时这样
D.从不这样
*

11. 当亲戚朋友与你谈起你的疾病时 你是否经常试图转换话题?

A.从不这样
B.有时这样
C.经常这样
D.总是这样
*

12.近几个月,你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息?

A.很多
B.较多
C.一些
D.极少
*

13.你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?

A.总是这样
B.经常这样
C.有时这样
D.从不这样
*

14.在多大程度上你想忘掉自己的疾病?

A.极低程度
B.一定程度
C.相当程度
D.很大程度
*

15.关于疾病,你向医生问了多少问题?

A.没有
B.一些
C.较少
D.较多
*

16.遇到患有同样疾病的人,通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?

A.极少
B.一些
C.较多
D.很多
*

17.你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意?

A.从不这样
B.有时这样
C.经常这样
D.总是这样
*

18.你是否经常觉得自己对疾病无能为力?

A.总是这样
B.经常这样
C.有时这样
D.从不这样
*

19.亲朋好友向你询问病情时,你是否经常与他谈许多病情细节?

A.总是这样
B.经常这样
C.有时这样
D.从不这样
*

20.对于你的疾病,你是否经常感到自己只能听天由命?

A.从不这样
B.有时这样
C.经常这样
D.总是这样
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