社区老年人高血脂用药行为与健康现状调查问卷

1.您的性别

A.男

B.女

2.您的实际年龄

A. 60‑64 岁

B. 65‑69 岁

C. 70‑74 岁

D. 75 岁及以上

3.您目前生活状态

A. 在职工作

B. 退休居家

4.是否经医院抽血化验确诊高血脂（高脂血症）

A. 是

B. 否（选择 B 直接跳转至第五部分）

5.已确诊的其他慢性疾病（可多选）【多选题】

6.您掌握以下高血脂相关知识的情况（可多选，根据实际掌握选择）【多选题】

A. 知道高血脂会引发心梗、脑梗

B. 知道高血脂大多没有明显身体症状

C. 知道降脂药不能仅凭自我感觉随意停服

D. 知道需要定期抽血复查血脂指标

E. 以上知识均不知道

7.近 3 年内，您抽血复查血脂的实际次数

A. ≥2 次（半年 1 次及以内）

B. 1 次（每年 1 次）

C. 每 2‑3 年 1 次

D. 仅身体难受不舒服时才做血脂检查

E. 近 3 年从未做过血脂抽血复查

8.您是否明确知晓：多数高血脂患者需要长期服用降脂药物，不能自行停药

A. 知道，医生明确告知过

B. 听说过，但不清楚具体要求

C. 不知道，没有人告知

9.近 3 个月，您服用降脂药物漏服发生频率

A. 0 次，每日按时服药，无漏服

B. 每月漏服≤1 次，极少漏服

C. 每月漏服 2‑4 次，偶尔忘记

D. 每月漏服≥5 次，经常漏服、间断停药

E. 近 3 个月基本不吃降脂药

10.近 3 个月，您服用降脂药剂量与医生处方对比

A. 完全按照处方剂量服用，从未改动

B. 90% 以上时间按处方，极个别时候改动

C. 每月≥1 次自行减少服药片数 / 剂量

D. 每周≥1 次自行减量或直接停药

E. 基本不参照医生处方随意吃药

11.自我感觉身体没有不舒服时，您实际的服药做法

A. 继续按处方每日规律服药

B. 个别日子少吃 1 次药

C. 主动减少每日服药片数

D. 直接连续停药 7 天及以上

E. 停药之后不再继续吃降脂药

12.出现头晕、乏力等身体不适时，您的实际处理方式

A. 前往医院 / 社区门诊就医，由医生调整用药

B. 在没有医生指导下，自己增加服药剂量

C. 自己暂停吃药，观察身体变化

D. 直接停止服用降脂药物

E. 不做任何处理，药物照旧不改变

13.近 3 个月发生漏服、停药、擅自改药的原因（可多选）【多选题】

A. 记忆力衰退，忘记吃药时间

B. 自测 / 感觉身体状态变好，认为血脂已经正常

C. 担心药物损伤肝脏、肾脏，主动少吃或停药

D. 日常生活作息混乱，吃药流程麻烦

E. 降脂药花费较高，经济负担大

F. 独居，没有家人提醒服药

G. 近 3 个月没有漏服、停药、乱改药情况

14.家庭内服药提醒监督实际情况

A. 每日都有家人提醒吃药

B. 每周有 1‑3 次家人提醒服药

C. 每月仅有少数几次提醒

D. 完全没有任何人提醒监督

15.您获得降脂用药相关信息的来源（可多选）【多选题】

A. 门诊医生、护士口头或书面指导

B. 社区开展的慢性病健康讲座

C. 家里子女亲属告知

D. 短视频、网络文章、广告

E. 几乎没有获取用药知识的渠道

16.针对高血脂，您实际做到的行为（可多选）【多选题】

A. 记住服药时间，尽量不擅自改药停药

B. 按要求定期抽血复查血脂

C. 主动了解高血脂、降脂药相关知识

D. 以上行为很少做到

E. 完全没有做过上述行为

17.对照医生给出的高血脂管理要求，您的实际执行情况

A. 复查、吃药、饮食运动基本全部做到

B. 大部分要求可以做到，少数做不到

C. 一半左右的要求能够落实

D. 多数要求无法做到，经常不遵从

E. 几乎不按照医疗建议进行管理

18.如果社区提供免费的用药指导、上门 / 电话健康随访，您的选择

A. 愿意主动参加，希望定期获得指导

B. 如社区通知，愿意参加

C. 无所谓，参不参加都可以

D. 尽量不想参加

E. 完全不愿意接受社区相关服务

19.每周摄入肥肉、动物内脏、油炸食品等高脂食物情况

20.每周身体运动锻炼（快走、太极、广场舞等，单次≥30 分钟）

21.在长期服用降脂药物、控制血脂的过程中，您遇到的实际困难是什么？您希望得到哪些具体帮助？