予禾家——孕产体质测评表

您的姓名

您的联系方式

您的年龄

目前孕周

您的预产期

您的工作情况

公司上班

在家办公

安心养胎

既往生产史

头胎

二胎

三胎及以上

是否打算母乳

是

否

孕前体重（kg）

目前体重（kg）

身高（cm）

血糖情况

正常

其他

血压情况

正常

偏低

偏高

孕期水肿

无

有

孕期便秘

无

偶尔

经常

胎儿产检情况

正常

其他

孕妇产检情况

正常

其他

口味习惯【多选题】

偏甜

偏酸

偏辣

都可以

预计月嫂到家服务时间

第一个月开始

第二个月开始

其他

每天运动情况

有运动

经常散步

休息偏多

过敏情况

无过敏反应

有过敏

饮食喜好（举例说明）

非常喜欢不吃/忌口

肉类：

海鲜：

蔬菜:

水果：

饮品：

一天日常饮食记录（请填写具体菜品或食物）

正餐加餐

早餐：

午餐：

晚餐：

体质测试
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题

【一丶阳虚体质】

	没有	很少	有时	经常	总是
1.您手脚发凉吗？
1.您手脚发凉吗？
2.您胃脘部丶背部或腰膝部怕冷吗？
2.您胃脘部丶背部或腰膝部怕冷吗？
3.您感到怕冷丶衣服比别人穿的多吗？
3.您感到怕冷丶衣服比别人穿的多吗？
4.您比一般人受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇）?
4.您比一般人受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇）?
5.您比别人容易感冒吗？
5.您比别人容易感冒吗？
6.您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？
6.您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？
7.你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？
7.你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？

【二丶阴虚体质】

	没有	很少	有时	经常	总是
1.您感到手脚心发热吗？
1.您感到手脚心发热吗？
2.您感觉身体、脸上发热吗？
2.您感觉身体、脸上发热吗？
3.您皮肤或口唇干吗？
3.您皮肤或口唇干吗？
4.您口唇的颜色比一般人红吗？
4.您口唇的颜色比一般人红吗？
5.您容易便秘或大便干燥吗？
5.您容易便秘或大便干燥吗？
6.您面部两潮红或偏红吗？
6.您面部两潮红或偏红吗？
7.您感到眼睛干涩吗？
7.您感到眼睛干涩吗？
8.您活动量稍大就从一出虚汗吗?
8.您活动量稍大就从一出虚汗吗?

【三丶气虚体质】

	没有	很少	有时	经常	总是
1.你容易疲乏吗？
1.你容易疲乏吗？
2.您容易气短（呼吸短促，接不上气吗？）
2.您容易气短（呼吸短促，接不上气吗？）
3.您容易心慌吗？
3.您容易心慌吗？
4.您容易头晕或站起时晕眩吗？
4.您容易头晕或站起时晕眩吗？
5.您比别人容易患感冒吗？
5.您比别人容易患感冒吗？
6.您喜欢安静的环境．懒得说话吗？
6.您喜欢安静的环境．懒得说话吗？
7.您说话声音无力吗？
7.您说话声音无力吗？
8.您活动量稍大就容易出虚汗吗？
8.您活动量稍大就容易出虚汗吗？

【四丶痰湿体质】

	没有	很少	有时	经常	总是
1.您感到胸闷或腹部胀满吗？
1.您感到胸闷或腹部胀满吗？
2.您感到身体全身不轻松或不爽快吗？
2.您感到身体全身不轻松或不爽快吗？
3.您腹部肥满松软吗？
3.您腹部肥满松软吗？
4.您有额部油脂分泌多的现象吗？
4.您有额部油脂分泌多的现象吗？
5.您上眼睑比别人肿（仍轻微隆起的现象）吗？
5.您上眼睑比别人肿（仍轻微隆起的现象）吗？
6.您嘴里有黏黏的感觉吗？
6.您嘴里有黏黏的感觉吗？
7.您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？
7.您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？
8.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？
8.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？

【五丶湿热体质】

	没有	很少	有时	经常	总是
1.您面部或鼻部有油腻感或者油光发亮吗？
1.您面部或鼻部有油腻感或者油光发亮吗？
2.您容易生痤疮或疮疖吗？
2.您容易生痤疮或疮疖吗？
3.您感到口苦或嘴里有异味吗？
3.您感到口苦或嘴里有异味吗？
4.您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？（深）吗？
4.您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？（深）吗？
5.您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
5.您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
6.您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女生回答）
6.您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女生回答）

【六丶血瘀体质】

	没有	很少	有时	经常	总是
1.您的皮肤在不知不觉中出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？
1.您的皮肤在不知不觉中出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？
2.您两颧部有细微红丝吗？
2.您两颧部有细微红丝吗？
3.您身上容易有哪里疼痛吗？
3.您身上容易有哪里疼痛吗？
4.您面色晦黯或容易出现褐斑吗？（深）吗？
4.您面色晦黯或容易出现褐斑吗？（深）吗？
5.您容易有黑眼圈吗？
5.您容易有黑眼圈吗？
6.您容易忘事（健忘）吗?
6.您容易忘事（健忘）吗?
7.您口唇颜色偏暗吗？
7.您口唇颜色偏暗吗？

【七丶特禀体质】

	没有	很少	有时	经常	总是
1.您没有感冒时也会打喷嚏吗？
1.您没有感冒时也会打喷嚏吗？
2.您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
2.您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
3.您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？
3.您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？
4.您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？
4.您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？
5.您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？
5.您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？
6.您因为过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？
6.您因为过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？
7.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
7.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？

【八丶气郁体质】

	没有	很少	有时	经常	总是
1.您感到闷闷不乐吗？
1.您感到闷闷不乐吗？
2.您容易精神紧张、焦虑不安吗？
2.您容易精神紧张、焦虑不安吗？
3.您多愁善感，感情脆弱吗？
3.您多愁善感，感情脆弱吗？
4.您容易感到害怕或受到惊吓吗？
4.您容易感到害怕或受到惊吓吗？
5.您胁肋部或乳房胀痛吗？
5.您胁肋部或乳房胀痛吗？
6.您无缘无故叹气吗？
6.您无缘无故叹气吗？
7.您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
7.您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？

【九、平和体质】

	没有	很少	有时	经常	总是
1.您精力充沛吗？
1.您精力充沛吗？
2.您容易疲乏吗？*
2.您容易疲乏吗？*
3.您说话声音无力吗？*
3.您说话声音无力吗？*
4.您感到闷闷不乐吗？*
4.您感到闷闷不乐吗？*
5.您比一般人耐受受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇）吗？*
5.您比一般人耐受受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇）吗？*
6.您能适应外界自然和社会环境变化吗？*
6.您能适应外界自然和社会环境变化吗？*
7.您容易失眠吗？*
7.您容易失眠吗？*
8.您容易忘事？（健忘）吗？*
8.您容易忘事？（健忘）吗？*

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