冠心病患者运动认知水平

*
1.
您的年龄是多少岁？【填空题】
*
2.
您的性别是？【单选题】
*
3.
• BMI：______kg/m²（BMI=体重(kg)÷身高(m)的平方，可自行计算后填写）
4.
• BMI：kg/m²（BMI=体重(kg)÷身高(m)的平方，可自行计算后填写）*
*
5.
您的冠心病确诊时长是多少年？【填空题】
*
6.
您的冠心病临床分型是？【单选题】
选项2
*
7.
• 稳定性冠心病（隐匿型/稳定型心绞痛/缺血性心肌病）
*
8.
• 急性冠状动脉综合征（ST段抬高型心梗/非ST段抬高型心梗/不稳定型心绞痛）
*
9.
3. 您是否接受过PCI（经皮冠状动脉介入）治疗？【单选题】
*
10.
• 是
*
11.
• 否
*
12.
4. 若接受过PCI治疗，术后时长、次数、植入支架数量分别是？【多项填空题】
13.
• PCI术后时长：年*
14.
• PCI治疗次数：次*
15.
• 植入支架数量：个*
*
16.
5. 您的心功能NYHA分级是？【单选题】
*
17.
• Ⅰ级
*
18.
• Ⅱ级
*
19.
• Ⅲ级
*
20.
• Ⅳ级
*
21.
• 高血压
*
22.
• 糖尿病
*
23.
• 高血脂
*
24.
• 心力衰竭
*
25.
• 无合并症
*
26.
7. 您的心绞痛发作情况是？【单选题】
*
27.
• ≥1次/天
*
28.
• ≥1次/周
*
29.
• ＜1次/月
*
30.
• 无发作
*
31.
8. 您的既往运动习惯是？【单选题】
*
32.
• 从不运动
*
33.
• 1-3天/周
*
34.
• 3-5天/周
*
35.
• ＞5天/周
*
36.
9. 您是否接受过专业的运动康复指导？【单选题】
*
37.
• 是
*
38.
• 否
*
39.
三、运动自我效能量表
*
40.
本量表了解您从事运动的信心程度，0代表【毫无信心】，10代表【充满信心】，分数越高表示运动自我效能越强，请选择对应数字。
*
41.
1. 天气使您感到困扰的时候，您有多少信心可以运动？【单选题】
*
42.
• 0
*
43.
• 1
*
44.
• 2
*
45.
• 3
*
46.
• 4
*
47.
• 5
*
48.
• 6
*
49.
• 7
*
50.
• 8
*
51.
• 9
*
52.
• 10
*
53.
2. 您对该运动没有兴趣的时候，您有多少信心可以运动？【单选题】
*
54.
• 0
*
55.
• 1
*
56.
• 2
*
57.
• 3
*
58.
• 4
*
59.
• 5
*
60.
• 6
*
61.
• 7
*
62.
• 8
*
63.
• 9
*
64.
• 10
*
65.
3. 运动时会感觉疼痛的时候，您有多少信心可以运动？【单选题】
*
66.
• 0
*
67.
• 1
*
68.
• 2
*
69.
• 3
*
70.
• 4
*
71.
• 5
*
72.
• 6
*
73.
• 7
*
74.
• 8
*
75.
• 9
*
76.
• 10
*
77.
4. 您一个人运动、没有人作伴的时候，您有多少信心可以运动？【单选题】
*
78.
• 0
*
79.
• 1
*
80.
• 2
*
81.
• 3
*
82.
• 4
*
83.
• 5
*
84.
• 6
*
85.
• 7
*
86.
• 8
*
87.
• 9
*
88.
• 10
*
89.
5. 您觉得没有感受到运动乐趣的时候，您有多少信心可以运动？【单选题】
*
90.
• 0
*
91.
• 1
*
92.
• 2
*
93.
• 3
*
94.
• 4
*
95.
• 5
*
96.
• 6
*
97.
• 7
*
98.
• 8
*
99.
• 9
*
100.
• 10
*
101.
6. 您忙于其他事情的时候，您有多少信心可以运动？【单选题】
*
102.
• 0
*
103.
• 1
*
104.
• 2
*
105.
• 3
*
106.
• 4
*
107.
• 5
*
108.
• 6
*
109.
• 7
*
110.
• 8
*
111.
• 9
*
112.
• 10
*
113.
7. 您觉得疲倦的时候，您有多少信心可以运动？【单选题】
*
114.
• 0
*
115.
• 1
*
116.
• 2
*
117.
• 3
*
118.
• 4
*
119.
• 5
*
120.
• 6
*
121.
• 7
*
122.
• 8
*
123.
• 9
*
124.
• 10
*
125.
8. 您觉得有压力的时候，您有多少信心可以运动？【单选题】
*
126.
• 0
*
127.
• 1
*
128.
• 2
*
129.
• 3
*
130.
• 4
*
131.
• 5
*
132.
• 6
*
133.
• 7
*
134.
• 8
*
135.
• 9
*
136.
• 10
*
137.
9. 您觉得心情沮丧的时候，您有多少信心可以运动？【单选题】
*
138.
• 0
*
139.
• 1
*
140.
• 2
*
141.
• 3
*
142.
• 4
*
143.
• 5
*
144.
• 6
*
145.
• 7
*
146.
• 8
*
147.
• 9
*
148.
• 10
*
149.
四、冠心病患者运动益处与障碍感知量表
*
150.
请根据自身对冠心病运动康复的真实感受作答，【强烈同意】计4分，【同意】计3分，【不同意】计2分，【强烈不同意】计1分。
*
151.
（一）运动益处感知
*
152.
1. 我认为运动有利于控制我的血压【单选题】
*
153.
• 强烈同意
*
154.
• 同意
*
155.
• 不同意
*
156.
• 强烈不同意
*
157.
2. 我认为运动有利于调节我的血糖【单选题】
*
158.
• 强烈同意
*
159.
• 同意
*
160.
• 不同意
*
161.
• 强烈不同意
*
162.
3. 我认为运动有利于调节我的血脂【单选题】
*
163.
• 强烈同意
*
164.
• 同意
*
165.
• 不同意
*
166.
• 强烈不同意
*
167.
4. 我认为运动能帮助维持心脏功能稳定，减少再次住院【单选题】
*
168.
• 强烈同意
*
169.
• 同意
*
170.
• 不同意
*
171.
• 强烈不同意
*
172.
5. 我认为运动能帮助维持正常/稳定的体重【单选题】
*
173.
• 强烈同意
*
174.
• 同意
*
175.
• 不同意
*
176.
• 强烈不同意
*
177.
6. 我认为运动能帮助提高活动耐力【单选题】
*
178.
• 强烈同意
*
179.
• 同意
*
180.
• 不同意
*
181.
• 强烈不同意
*
182.
7. 我认为运动能提高免疫力，预防感冒发生【单选题】
*
183.
• 强烈同意
*
184.
• 同意
*
185.
• 不同意
*
186.
• 强烈不同意
*
187.
8. 我认为运动能促进食物消化，改善食欲【单选题】
*
188.
• 强烈同意
*
189.
• 同意
*
190.
• 不同意
*
191.
• 强烈不同意
*
192.
9. 我认为运动能帮助改善焦虑、抑郁等负面情绪【单选题】
*
193.
• 强烈同意
*
194.
• 同意
*
195.
• 不同意
*
196.
• 强烈不同意
*
197.
10. 我认为运动能让我入睡更快、睡眠时间更长【单选题】
*
198.
• 强烈同意
*
199.
• 同意
*
200.
• 不同意
*
201.
• 强烈不同意
*
202.
11. 我认为运动能帮助提高我的生活质量【单选题】
*
203.
• 强烈同意
*
204.
• 同意
*
205.
• 不同意
*
206.
• 强烈不同意
*
207.
12. 我认为做运动能让我获得成就感【单选题】
*
208.
• 强烈同意
*
209.
• 同意
*
210.
• 不同意
*
211.
• 强烈不同意
*
212.
（二）运动障碍感知（反向计分：强烈同意1分，同意2分，不同意3分，强烈不同意4分）
*
213.
1. 没有人指导我该如何进行运动【单选题】
*
214.
• 强烈同意
*
215.
• 同意
*
216.
• 不同意
*
217.
• 强烈不同意
*
218.
2. 家人担心我运动出意外，不鼓励我运动【单选题】
*
219.
• 强烈同意
*
220.
• 同意
*
221.
• 不同意
*
222.
• 强烈不同意
*
223.
3. 我不熟悉适合自己的运动方法和运动强度【单选题】
*
224.
• 强烈同意
*
225.
• 同意
*
226.
• 不同意
*
227.
• 强烈不同意
*
228.
4. 我对运动能带来的益处了解很少【单选题】
*
229.
• 强烈同意
*
230.
• 同意
*
231.
• 不同意
*
232.
• 强烈不同意
*
233.
5. 因为无法坚持运动，我决定不再参与运动【单选题】
*
234.
• 强烈同意
*
235.
• 同意
*
236.
• 不同意
*
237.
• 强烈不同意
*
238.
6. 我认为冠心病患者应该多休息，不适合参与运动【单选题】
*
239.
• 强烈同意
*
240.
• 同意
*
241.
• 不同意
*
242.
• 强烈不同意
*
243.
7. 运动带来的疲劳感让我不想继续运动【单选题】
*
244.
• 强烈同意
*
245.
• 同意
*
246.
• 不同意
*
247.
• 强烈不同意
*
248.
8. 我认为运动会增加摔倒的风险【单选题】
*
249.
• 强烈同意
*
250.
• 同意
*
251.
• 不同意
*
252.
• 强烈不同意
*
253.
9. 我认为运动中/运动后会让我的心率升高【单选题】
*
254.
• 强烈同意
*
255.
• 同意
*
256.
• 不同意
*
257.
• 强烈不同意
*
258.
10. 我认为运动可能诱发再次心梗或心绞痛【单选题】
• 强烈同意
• 同意
• 不同意
• 强烈不同意
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