运动损伤、脊柱退变与疼痛情况调查（含上肢功能测试、CSI、眩晕评估）

问卷调查填写时间



姓名

性别

男

女

年龄（岁）

身高（cm）

体重（公斤）

左利手/右利手？

平时主要用左手还是右手？

左

右

其它

生活习性

【多选题】

吸烟

饮酒（每周多于2次）

无

12.

既往疾病史及治疗史

包括慢性病、运动损伤等疾病史及按摩、针灸等康复治疗史

13.

颈肩痛疼痛类型与评分：

此问卷向您提供了一系列描述不同疼痛及相关症状性质的词汇。

请在能最确切描述您在过去一周所能感觉到的每一种疼痛及相关症状强度的数字上进行选择。

如果此词汇不能描述您的疼痛或相关症状，请选择 0。1到10表示疼痛的强度逐级增加。

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
跳痛
跳痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
射击样疼痛（猛烈的冲击痛，类似弹弓射击痛）
射击样疼痛（猛烈的冲击痛，类似弹弓射击痛）	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
刀割痛
刀割痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
尖锐痛
尖锐痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
痉挛牵扯痛
痉挛牵扯痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
持续性咬痛
持续性咬痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
热灼痛
热灼痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
酸痛
酸痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
坠痛
坠痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
轻压痛
轻压痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
撕裂痛
撕裂痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
疲惫无力感
疲惫无力感	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
令人厌恶的
令人厌恶的	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
害怕
害怕	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
折磨惩罚感
折磨惩罚感	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
电击痛
电击痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
冷痛
冷痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
穿刺痛
穿刺痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
轻轻抚摸导致的疼痛
轻轻抚摸导致的疼痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
瘙痒
瘙痒	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
麻刺痛或针刺痛或蛰痛
麻刺痛或针刺痛或蛰痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14.

疼痛强度

A.我没有颈部、肩部疼痛

B.我现在有非常轻微的疼痛

C.我现在有中度的疼痛

D.我现在有较严重的疼痛

E.我现在有非常严重的疼痛

F我疼痛的程度严重的难以想象

15.

生活情况（洗漱穿衣等）

A.我能正常的自理生活不引起特殊疼痛

B.我能正常的自理生活但引起特殊疼痛

C.自理生活时会疼痛因此须缓慢、小心

D.生活大部分自理但需要帮忙

E.生活每天都需要帮忙

F.难于洗漱、衣着，因而需卧床

16.

提物

A.我可以提物而不引起特殊疼痛

B.我可以提物但引起特殊疼痛

C.疼痛使我不能从地面上提起重物，但如放在台子上我可以移动它

D.疼痛使我不能从地面上提起重物，但对于放在台子上的轻、中重物体我可以移动它

E.我只能提很轻的物体

F.我完全不能提任何物体

17.

阅读

A.我能长时间阅读而不引起颈部疼痛

B.我能长时间阅读只引起轻微颈部疼痛

C.我能长时间阅读但会引起中度颈部疼痛

D.因为颈部疼痛我不能长时间阅读

E.因为颈部疼痛我进行阅读很困难

F.因为颈部疼痛我无法进行阅读

19.

集中注意力

A.我能很轻易的集中注意力

B.我能集中注意力但有一点点困难

C.我能集中注意力但有中度的困难

D.集中注意力对我来说很困难

E.集中注意力对我来说非常困难

F.我无法集中注意力

20.

工作

A.我想做多少工作都能完成

B.我只能完成我日常的工作

C.我只能完成我日常的工作中的大部分

D.我不能完成我日常的工作

E.我几乎不能工作

F.我根本不能工作

21.

开车

A.我能长时间开车而不引起颈部疼痛

B.我能长时间开车只引起轻微颈部疼痛

C.我能长时间开车但会引起中度颈部疼痛

D.因为颈部疼痛我不能长时间开车

E.因为颈部疼痛我开车很困难

F.因为颈部疼痛我无法开车

22.

睡眠

A.我睡眠没问题

B.我睡眠因为颈部疼痛受到轻微影响（失眠小于1小时）

C.我睡眠因为颈部疼痛受到轻度影响（失眠1-2小时）

D.我睡眠因为颈部疼痛受到中度影响（失眠2-3小时）

E.我睡眠因为颈部疼痛受到重度影响（失眠3-5小时）

F.我睡眠因为颈部疼痛完全受到影响（失眠5-7小时）

23.

娱乐

A.我能进行日常的娱乐而没有颈部疼痛

B.我能进行日常的娱乐只引起轻微颈部疼痛

C.因为颈部疼痛我只能进行日常的娱乐的大部分而不是全部

D.因为颈部疼痛我只能进行小部分的日常的娱乐

E.因为颈部疼痛我的日常的娱乐很少

F.因为颈部疼痛我无法进行日常娱乐活动

24.

腰背痛疼痛类型与评分

此问卷向您提供了一系列描述不同疼痛及相关症状性质的词汇。

请在能最确切描述您在过去一周所能感觉到的每一种疼痛及相关症状强度的数字上进行选择。

如果此词汇不能描述您的疼痛或相关症状，请选择 0。1到10表示疼痛的强度逐级增加。

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
跳痛
跳痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
射击样疼痛（猛烈的冲击痛，类似弹弓射击痛）
射击样疼痛（猛烈的冲击痛，类似弹弓射击痛）	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
刀割痛
刀割痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
尖锐痛
尖锐痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
痉挛牵扯痛
痉挛牵扯痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
持续性咬痛
持续性咬痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
热灼痛
热灼痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
酸痛
酸痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
坠痛
坠痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
轻压痛
轻压痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
撕裂痛
撕裂痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
疲惫无力感
疲惫无力感	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
令人厌恶的
令人厌恶的	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
害怕
害怕	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
折磨惩罚感
折磨惩罚感	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
电击痛
电击痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
冷痛
冷痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
穿刺痛
穿刺痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
轻轻抚摸导致的疼痛
轻轻抚摸导致的疼痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
瘙痒
瘙痒	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
麻刺痛或针刺痛或蛰痛
麻刺痛或针刺痛或蛰痛	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

26.

日常生活自理能力（洗漱、穿脱衣服等活动）

日常生活完全能自理，一点也不伴腰背痛或腿痛。

日常生活完全能自理，但引起腰背痛或腰痛加重。

日常生活虽能自理，由于活动时腰背或腿痛加重，以致动作小心、缓慢。

多数日常活动可自理，有的需他人帮助。

绝大多数的日常活动需要他人帮助。

穿脱衣服、洗漱困难，只能躺在床上。

27.

提物情况

提重物时并不引起腰背或腿痛加重。

能提重物时，但腰背或腿痛加重。

由于腰背或腿痛，不能将重物从地上提起，但如果位置合适，可以提起如放在桌上的重物

由于腰背或腿痛，不能将重物从地上提起，但如果位置合适，可以提起较轻的物品

只能拿很轻的东西。

任何东西都提不起来或拿不动。

28.

行走情况

腰背或腿痛，但一点也不妨碍走多远。

由于腰背或腿痛，最多只能走1000米（2里路）。

由于腰背或腿痛，最多只能走500米（1里路）。

由于腰背或腿痛，最多只能走100米。

只能借助拐仗或手仗行走。一些社会日程活动。

不得不躺在床上，排便也只能用便盆。

29.

坐

随便多高的椅子，想坐多久，就坐多久。

能够坐在适合的坐椅上，时间不受限制

由于疼痛加重，最多只能坐1个小时。

由于疼痛加重，最多只能坐半个小时。

由于疼痛加重，最多只能坐10分钟。

由于疼痛加重，一点也不敢坐。

30.

站立状况

想站多久，就站多久，疼痛不会加重。

想站多久，就站多久，但疼痛有些加重。

由于疼痛加重，最多只能站1小时。

由于疼痛加重，最多只能站半小时。

由于疼痛加重，最多只能站10分钟。

由于疼痛加重，一点也不敢站。

31.

睡眠

半夜不会痛醒。

有时晚上会被痛醒。

由于疼痛，最多只能睡6个小时。

由于疼痛，最多只能睡4个小时。

由于疼痛，最多只能睡2个小时。

由于疼痛，根本无法入睡。

32.

性生活

性生活完全正常，疼痛不会有任何增加

性生活正常，但疼痛会有所加重

性生活基本正常，但会引起严重疼痛

由于疼痛，性生活严重受限。

由于疼痛，几乎没有性生活。

由于疼痛，完全没有性生活。

没有性生活

33.

社会活动

社会活动完全正常，不会因此疼痛加重。

社会活动完全正常，但会加重疼痛。

疼痛限制剧烈活动，如运动，但对其他社会活动无明显影响。

疼痛限制正常的社会活动，不能参加某些经常性活动。

疼痛限制参加社会活动，只能在家从事一些社会活动。

由于疼痛，根本无法从事任何社会活动。

34.

旅行(郊游)

能到任何地方去旅行，腰部或腿不会痛。

能到任何地方去旅行，但疼痛会加重。

由于疼痛，外出郊游不超过2小时。

由于疼痛，外出郊游不超过1小时。

由于疼痛，外出郊游不超过30分钟。

由于疼痛，除了到医院，根本无法外出。

头晕/眩晕评估

78.

头晕严重程度视觉模拟量表（VAS）

无头晕

极度头晕

79.

Dizziness Handicap Inventory (DHI)

	是	有时	否
抬头看的时眩晕症状会加重吗?
抬头看的时眩晕症状会加重吗?
你会因为眩晕的症状而感到沮丧吗?
你会因为眩晕的症状而感到沮丧吗?
眩晕会限制你工作或休闲旅行吗?
眩晕会限制你工作或休闲旅行吗?
在超市的过道上行走会加重你眩晕的症状吗?
在超市的过道上行走会加重你眩晕的症状吗?
因为眩晕，上床或起床困难吗?
因为眩晕，上床或起床困难吗?
眩晕会大大限制你参与社交活动吗？比如出去吃晚餐、看电影、聚会、跳舞
眩晕会大大限制你参与社交活动吗？比如出去吃晚餐、看电影、聚会、跳舞
因为眩晕，使你阅读有困难吗?
因为眩晕，使你阅读有困难吗?
参加剧烈的活动(比如运动、跳舞)或做家务琐事(比如扫地、收盘子)能加重你眩晕的症状吗?
参加剧烈的活动(比如运动、跳舞)或做家务琐事(比如扫地、收盘子)能加重你眩晕的症状吗?
因为眩晕，你害怕没有人陪同的情况下一个人出门吗?
因为眩晕，你害怕没有人陪同的情况下一个人出门吗?
你会因为眩晕而感到在别人面前难堪吗?
你会因为眩晕而感到在别人面前难堪吗?

	是	有时	否
你的头快速运动时能加重你眩晕的症状吗?
你的头快速运动时能加重你眩晕的症状吗?
因为眩晕，你会避开高的地方吗?
因为眩晕，你会避开高的地方吗?
在床上翻身时会加重你眩晕的症状吗?
在床上翻身时会加重你眩晕的症状吗?
是否因为眩晕使您做比较重的家务或体力劳动感到有困难?
是否因为眩晕使您做比较重的家务或体力劳动感到有困难?
你担心别人把你的眩晕症状误以为是你喝醉了吗?
你担心别人把你的眩晕症状误以为是你喝醉了吗?
因为眩晕，自己出去散步对你有困难吗?
因为眩晕，自己出去散步对你有困难吗?
在人行道上行走会加重你眩晕的症状吗?
在人行道上行走会加重你眩晕的症状吗?
因为眩晕，使你集中注意力有困难吗?
因为眩晕，使你集中注意力有困难吗?
因为眩晕，在黑暗中绕自己家房子走一圈有困难吗?
因为眩晕，在黑暗中绕自己家房子走一圈有困难吗?
因为眩晕，你害怕自己独自一人在家吗?
因为眩晕，你害怕自己独自一人在家吗?
你会因为自己眩晕而觉得自己有缺陷吗?
你会因为自己眩晕而觉得自己有缺陷吗?
你眩晕的病情对你与家人、朋友的关系压力大吗?
你眩晕的病情对你与家人、朋友的关系压力大吗?
你因为眩晕而感到压抑吗?
你因为眩晕而感到压抑吗?
你眩晕的症状妨碍你的工作和家庭责任吗?
你眩晕的症状妨碍你的工作和家庭责任吗?
弯腰能加重你眩晕的症状吗?
弯腰能加重你眩晕的症状吗?

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生活习性

工作性质

日常生活自理能力（洗漱、穿脱衣服等活动）

提物情况

行走情况

坐

睡眠

性生活

社会活动

旅行(郊游)

运动损伤、脊柱退变与疼痛情况调查（含上肢功能测试、CSI、眩晕评估）