2025年医院感染横断面调查个案登记表

患者编号（院感科填写）
*
1.
科室
*
2.
床号：（）床
*
3.
病历号
*
4.
姓名
*
5.
性别
男
女
6.
年龄：* 岁    月日
*
7.
诊断
*
8.
入院日期：
*
9.
是否手术
是
否
10.
切口类型
I类
II类
III类
Ⅳ类
11.
手术后肺炎（仅指调查时间段内）
存在
不存在
*
12.
是否感染
存在
不存在
*
13.
感染类型
医院感染
社区感染
社区感染（外院）
14.
首次医院感染日期：
15.
感染部位1
上呼吸道感染
下呼吸道感染
泌尿道感染
胃肠道感染
感染性腹泻
抗菌药物相关性腹泻
腹腔积液感染
腹腔内组织感染
表浅切口感染
深部切口感染
器官腔隙感染
皮肤感染
软组织感染
褥疮感染
其他（需备注）
16.
病原体1
肺炎克雷伯菌
铜绿假单胞菌
大肠埃希菌
鲍曼不动杆菌
志贺菌属
幽门螺旋杆菌
金黄色葡萄球菌
病毒
支原体
其他（需备注）
17.
感染部位2
上呼吸道感染
下呼吸道感染
泌尿道感染
胃肠道感染
感染性腹泻
抗菌药物相关性腹泻
腹腔积液感染
腹腔内组织感染
表浅切口感染
深部切口感染
器官腔隙感染
皮肤感染
软组织感染
褥疮感染
其他（需备注）
18.
病原体2
肺炎克雷伯菌
铜绿假单胞菌
大肠埃希菌
鲍曼不动杆菌
志贺菌属
幽门螺旋杆菌
金黄色葡萄球菌
病毒
支原体
其他（需备注）
*
19.
抗菌药物使用
是
否
20.
抗菌药物联用情况:
一联
二联
三联
四联及以上
21.
抗菌药物使用目的:
治疗用药
预防用药
治疗+预防
22.
治疗用药已送病原学送检:
是
否
23.
送培养时机为抗菌药物使用前:
是
否
*
24.
调查者：
*
25.
调查日期：
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