辅助生殖中体外受精-胚胎移植患者用药体验评估调查问卷

您好！我们是中山大学孙逸仙纪念医院“体外受精-胚胎移植（IVF-ET）患者用药体验评估”课题组。为科学量化IVF-ET药物治疗患者在用药过程中的真实体验，推动生育健康服务的全面优化，特开展本次调查。所谓IVF-ET药物治疗患者用药体验，是指患者在接受辅助生殖药物治疗期间，从准备、治疗至一个周期结束的整个过程中，所形成的一系列主观感受、客观经历与综合认知的总和。

填写本问卷大约需要占用您十分钟。问卷共分两部分：第一部分为患者基本信息调查，第二部分为IVF-ET患者用药体验调查表。本次调查结果仅用于科学研究，不涉及任何商业用途。问卷采用匿名方式，我们会对您的个人信息严格保密。衷心感谢您的支持与配合！
患者一般资料（第一部分） 此表主要是了解您的个人资料和医疗情况，请您根据自己实际情况，在适当的选项上打“√”，或在“：”后填写内容，请不要漏项，谢谢！
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1.
年龄
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2.
民族
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3.
最高学历
硕士研究生及以上
本科/大专
中专/中技/高中
初中
小学及以下
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4.
职业
机关事业单位人员
企业职工
个体/自由职业
务农人员
务工人员
无工作
其他
*
5.
是否跨地区就诊
是
否
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6.
长期居住地
城镇
农村
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7.
家庭收入为平均每人每月
3499元及以下
3500—5499元
5500—7499元
7500—14999元
15000元及以上
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8.
不孕年限
1~2年
3~5年
>5年
*
9.
这是第几次接受辅助生殖药物治疗
1
2
3
其他
*
10.
目前处于辅助生殖周期的阶段
前期评估与准备
促排卵治疗
取卵/取精
胚胎移植
黄体支持
妊娠检测
其他
*
11.
家庭对生育的意愿
很高
一般
低
*
12.
目前有几个孩子
0
1
2
其他
*
13.
本人医保报销类型【多选题】
城镇职工医疗保险
城乡居民医保
企业补充医疗保险
商业保险
无
其他
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14.
是否患有其它需长期用药的疾病
否
是
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16.
治疗方案
长方案：先打降调针（如达菲林、达必佳、戈舍瑞林等），约2–4周；后打促排卵针（如贺可唯、贺美奇、果纳芬、丽申宝、普丽康等），约10–12天。
短方案：月经第2–3天，同时打短效降调针（如达必佳等）和促排卵针（如贺可唯、贺美奇、果纳芬、丽申宝等），共约8–10天。
拮抗剂方案：先打促排卵针（如贺可唯、贺美奇、果纳芬、丽申宝等），卵泡大后加打拮抗剂（如思则凯、加尼瑞克等），共约10–12天。
微刺激方案：主要服用口服促排药（如来曲唑、克罗米芬等），可配合小剂量促排卵针（如尿促性素HMG），约7–10天。
PPOS方案：促排同时口服孕激素（如地屈孕酮、甲羟孕酮等），加打促排卵针（如贺可唯、贺美奇、果纳芬、丽申宝等），约10–12天。
黄体期促排方案：在月经后半周期（排卵后）开始打促排卵针（如贺可唯、贺美奇、果纳芬、丽申宝、HMG等）。
不清楚：医生未详细说明，或自己记不清。
*
17.
这是您第几次接受辅助生殖治疗？
第一次
第二次
第三次
第四次及以上
18.
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