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“心系空巢·健康同行”多病共存空巢老人调研申请表
录音中...
亲爱的同学们：
你们好！
为积极响应健康中国建设号召，关注基层老年群体身心健康状况，聚焦多病共存空巢老人的心理健康现状。我们将开展暑期多病共存空巢老人实地调研活动，收集真实数据，助力老年健康相关科研研究，以青春实践守护老年群体身心健康。参与本活动可获得官方综合素质拓展加分、积攒基层实践经验。本次报名信息仅用于活动录取和统筹加分，全程严格保密，预计仅用1-2分钟，感谢你的踊跃参与。
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1.
本人自愿报名“心系空巢·健康同行”多病共存空巢老人调研活动承诺调研，全程诚信规范、保证数据真实可靠、严格保护受访老人隐私并保质保量按期完成全部调研任务。
我已知晓
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2.
姓名
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3.
性别
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4.
年级班级
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5.
学号
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6.
联系方式（手机号）
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7.
是否担任职务？若有，请写明职务
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8.
是否获得任何校级奖章？若有，请写明。
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9.
是否有社会调研、问卷访谈相关经历
有丰富相关经验
有少量相关经验
无相关经验
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10.
以往是否参与过老师课题
是
否
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11.
家乡社区调研便利程度
十分便利，周边空巢老人资源充足
比较便利，可完成指定调研任务
略有不便，可尽力配合完成
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12.
我能保质保量、真实可靠的去实地调研
是
否
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“心系空巢·健康同行”多病共存空巢老人调研申请表
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