杭州市老年人居家防跌倒与适老化改造调查问卷

尊敬的朋友：

您好！

我们是“步步安稳”调研团队的访问员。非常感谢您能抽出时间参与本调查。为了解杭州市老年人在家中的安全情况，帮助大家减少跌倒风险，让生活环境更安全、更方便，我们开展了这次调查。

本问卷不需要填写姓名，您提供的所有信息我们都会严格保密，只用于统计分析，绝不对外公开。问题的答案没有对错之分，请您根据自己的真实情况放心回答。

您的意见对我们非常重要，非常感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活幸福！

【填表说明】：请在符合您情况的选项上打“√”，或者在“____”上填写文字。

第一部分：基本情况

1. 您的性别:

男

女

2. 您的年龄:

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

4. 您目前的居住地属于:

主城区（如上城、拱墅、西湖、滨江）

近郊区（如萧山、余杭、临平、钱塘）

远郊区/乡村（如富阳、临安、桐庐、建德、淳安）

5. 您目前的居住方式:

独自居住

只和老伴一起住

和子女/孙辈一起住

其他（请说明）

6. 您现在住的房子大概建了多少年了?

10年以内

10-20年

20-30年

30年以上

7.您平时走路需要借助拐杖、助行器或者坐轮椅吗?

不需要，走路很稳

需要用拐杖

需要用助行器（四脚架、轮椅等）

需要用轮椅

第二部分:跌倒情况调查

在过去一年里（12个月内），您摔倒过吗?（包括滑了一下坐到地上这类情况）

没有摔过

摔过

9. 过去一年里，您摔过几次?

1次

2次

3次及以上

11. 最近一次摔倒，伤得严重吗?

没有受伤

轻微伤（擦破皮、扭伤、淤青），自己处理了

中度伤（摔伤后去社区医院或门诊看了）

重伤（骨折、头部受伤等，需要住院治疗）

第三部分:居家环境与改造情况（这部分可以参考家里实际情况回答）

12. 您家卫生间的地面，是防滑的吗?

是，铺了防滑砖或防滑垫

不是，就是普通地砖

○不清楚

13. 您家卫生间（马桶旁、淋浴区旁）安装了扶手吗?

○安装了

○没有安装

14. 您家淋浴区有放洗澡凳或者固定在墙上的淋浴椅吗?

有

没有

15. 您家晚上从卧室到卫生间的路上，有插在墙上的小夜灯或者会自动亮的地灯吗?

有，晚上一直开着

有，但晚上用的时候才开

没有

16. 您家里地面（比如门口、客厅、过道）有没有门槛、台阶，或者堆了很多东西挡路?

○没有，地面很平坦

○有门槛/台阶，但不多

○杂物比较多，走路要小心

17. 过去三年里，您家为了安全方便，进行过以下哪些改动? 【多选题】

没有进行过任何改动

地面铺了防滑垫/防滑砖

在墙上安装了扶手

给马桶加装了增高器或扶手

配了洗澡凳/淋浴椅

把老式的蹲坑换成了马桶

安装了小夜灯/感应灯

把门槛敲掉了，或者用斜坡的东西垫平了

其他（请说明）

第四部分:对防跌倒服务的看法

18. 您听说过杭州市政府给老年人家庭做“适老化改造”的补贴政策吗?

没听说过

听说过，但不太清楚

清楚，就是政府给补贴，改造家里更安全

19. 您所在的社区（村），有没有宣传过怎么预防跌倒的知识?（比如:讲座、发传单、医生上门提醒等）

从来没有

偶尔有过

经常有

20.过去一年里，您本人有没有享受过下面这些社区或政府提供的防跌倒服务? 【多选题】

没有享受过

有医生或社区的人来家里，帮忙看看哪里容易摔跤、哪里不安全

参加过社区组织的教人怎么防摔跤的讲座或活动

有人教过怎么锻炼，让走路更稳、腿脚更有劲

社区给我家里装了“一键呼叫”之类的紧急按钮

有志愿者或社区的人定期上门看看我，关心我的安全

21. 您害怕自己会摔倒吗?

不害怕

有一点点担心

比较害怕，做很多事都特别小心

22. 您平时吃几种药?（包括降压药、降糖药、安眠药等医生开的长期服用的药）

不吃药

1-2种

3-4种

5种及以上

第五部分:满意度评价
请根据您的真实感受，对以下说法进行打分。（“1”代表非常不满意/非常不同意，“5”代表非常满意/非常同意，请在对应数字上打“√”）

	非常不同意	比较不同意	一般	比较同意	非常同意
24. 您对家里目前的安全东西（比如防滑地砖、扶手）满意
24. 您对家里目前的安全东西（比如防滑地砖、扶手）满意
25. 您对社区提供的预防摔倒的宣传和服务满意
25. 您对社区提供的预防摔倒的宣传和服务满意
26. 总的来说，您对家里现在的安全情况满意
26. 总的来说，您对家里现在的安全情况满意
27.. 您同意这句话吗——“把家里弄得更安全（比如装扶手），能让人少摔跤”?
27.. 您同意这句话吗——“把家里弄得更安全（比如装扶手），能让人少摔跤”?
28. 您同意这句话吗——“政府给的改造补贴，能让我少花钱，家里也能变安全”?
28. 您同意这句话吗——“政府给的改造补贴，能让我少花钱，家里也能变安全”?

第六部分:意见与建议

29. 您觉得，让家里变得更安全、更少摔跤，最难的是什么?

30. 如果政府能提供一部分补贴，让您自己再出一小部分钱，对家里进行安全改造（比如装扶手、铺防滑垫），您愿意吗?

非常愿意

看需要花多少钱再说

不愿意

调查到此结束，再次感谢您的耐心与支持！祝您步步安稳，健康长寿！

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