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城镇老年人养老服务需求调查问卷
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第一部分 基本信息
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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄段：
60～69（低龄）
70～79（中龄）
80岁以上（高龄）
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3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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4.
您的居住情况
独居
与配偶居住
与子女同住
临时寄养/机构居住
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5.
您的个人月收入水平
2000元以下
2000～4000元
4000～6000元
6000元以上
第二部分 养老现状
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6.
您的身体自理情况
完全自理（吃饭、穿衣、洗漱、如厕均可独立完成）
基本自理偶尔需要帮助
部分需要他人协助
完全需要他人照料
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7.
nin de
身体健康，无慢性病
有轻微慢性病（高血压、高血脂、糖尿病等）
多种慢性病需要长期服药
身体较差，行动不便
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8.
您的日常精神生活状态
充实丰富，社交正常
生活平淡，无过多娱乐
偶尔感到孤独无聊
长期孤独情绪低落
第三部分 养老服务需求
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9.
生活照料类需求
【多选题】
社区上门保洁、居家整理
社区助餐、老年食堂送餐服务
上门助浴、理发、修脚洗护服务
社区代购、代办缴费、陪同办理
短时托养、日间看护、临时陪护
以上均不需要
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10.
医疗康复类健康需求
【多选题】
社区定期免费体检、健康监测
慢性病随访管理、用药指导
社区诊所上门问诊、健康咨询
关节康复、术后恢复、理疗训练指导
社区经济救助、一键呼叫、跌倒帮扶
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11.
精神文化与心理需求
【多选题】
社区广场舞、棋牌、文化活动
老年书法、绘画、手机课堂等兴趣培训
社区心理疏导、情绪陪伴服务
社区节目联欢、老年联谊活动
老年交友、社团活动
第四部分 意见建议
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12.
您觉得当前养老服务最大的问题
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13.
您对于养老服务有哪些建议
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城镇老年人养老服务需求调查问卷
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