柯城区中小学生心理健康影响因素调查问卷

亲爱的同学：

你好！这是一份关于同学们日常学习和生活状态的调查问卷。问卷采用不记名方式，所有题目没有标准答案，也没有对错之分，请根据最近一个月的真实感受如实填写即可。大约需要10分钟左右，你的回答仅用于整体分析，不会关联到任何个人，请放心作答，感谢你的配合与支持！
一、个人基本信息
*
1.学校类型
A. 小学（四至六年级）
B. 初中（七至九年级）
*
2.你目前就读的年级
A. 四年级
B. 五年级
C. 六年级
D. 七年级
E. 八年级
F. 九年级
*
3. 性别
A. 男
B. 女
*
4. 你的家庭主要居住地
A. 城区
B. 乡镇
C. 农村
*
5. 你目前的家庭结构
A. 与父母双方共同生活
B. 主要与父亲一方生活
C. 主要与母亲一方生活
D. 主要与（外）祖父母生活
E. 其他
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