社区高血压患者服药依从性问卷调查

您好！本问卷旨在深入了解老年高血压患者服药依从性现状及其影响因素。所有数据仅用于学术研究，严格遵循匿名原则，个人信息将被严格保密。请您结合自身实际情况如实填写，题目无对错之分，你的真实反馈对研究意义重大。填写时长约5分钟，感谢您的配合！
一、基本信息
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
35-44岁
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
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3.
民族
汉族
回族
维吾尔族
蒙古族
其他
*
4.
婚姻状况
已婚
未婚
离异/丧偶
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5.
居住情况
独居
与家人（子女/配偶）同住
养老院居住
*
6.
学历
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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7.
医保类型
城镇职工
城乡居民
商业保险
其他
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8.
是否享有门诊特殊慢病政策（如高血压门诊药费报销）
是
否
*
9.
家庭月均收入（元）
＜3000
3000-5000
5001-8000
＞8000
二、疾病与用药相关情况
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10.
高血压病程
＜10年
≥10年
*
11.
目前每日服用降压药物种类数量
1种
2种
3种及以上
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12.
目前每日服用降压药物期间是否出现过不良反应（如头晕、干咳、水肿等）
是
否
*
13.
是否同时患有其他疾病（如糖尿病，冠心病，脑卒中）
是
否
三、服药依从性评估（MMAS-8量表）
0分表示为是，1分表示为否
（其中17题0分表示为否，1分表示为是）
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14.
您是否有时忘记服药？
是
否
*
15.
在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药？
是
否
*
16.
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
是
否
*
17.
当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
是
否
*
18.
昨天您服用药物了吗？
1分为是，0分为否
是
否
*
19.
当您觉得自己的症状已经得到控制时，您是否停止过服药？
是
否
*
20.
您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
是
否
*
21.
您觉得要记住按时按量服药很困难吗？
1分为从不，0.75分为偶尔，0.5分为有时，0.25分为经常，0分为所有时间
从不
所有时间
四、健康信念模型相关量表
（采用李克特五点计分法：1=非常不同意，2=不同意，3=一般，4=同意，5=非常同意）

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22.
我认为如果不规律服药，我的血压很容易升高
非常不同意
非常同意
*
23.
高血压如果控制不好，会对我的身体健康造成严重危害
非常不同意
非常同意
*
24.
规律服用降压药能有效控制我的血压
非常不同意
非常同意
*
25.
降压药的副作用（如头晕、乏力等）让我难以坚持服药
非常不同意
非常同意
*
26.
降压药的费用超出了我的经济承受范围
非常不同意
非常同意
*
27.
面对降压药的副作用或其他困难时，我仍能坚持用药
非常不同意
非常同意
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