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学生心理健康教育问卷（家长版）26dl
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亲爱的家长：您好！学生身心健康是学生顺利完成学业、实现梦想的基础。为了更好的促进学生身心健康的发展，请您填写下面的调查问卷，答案无好坏对错之分，如实填写即可，问卷涉及的相关信息我们会为您严格保密。本问卷是自愿填写，并且在填写过程中随时可以退出填写。感谢您的配合！
*
您是否同意参加本次问卷填写？
同意
不同意
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1，学生就读学校的编号: (请用阿拉伯数字填写学校对应的2位或3位以内的编号，请一定填写准确)
*
2，学生个人编号: (请填写告知您的对应编号)
*
3，学生就读的学校名称（请填写通知您的学校统一名称）:
*
4， 您孩子的姓名:
*
5，您是孩子的:
父亲
母亲
哥哥/姐姐
爷爷奶奶/姥姥姥爷
其他亲属
*
6.您孩子所在年级
1年级
2年级
3年级
4年级
5年级
6年级
7年级
8年级
9年级
10年级
11年级
12年级
*
7.您孩子所在班级
1
2
3
4
5
6
7
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38
39
40
*
8， 您孩子的出生年月:
*
9， 您孩子的性别:
A、男
B、女
*
10， 您个人自觉家庭经济压力情况: *
A、很困难 压力很大
B、较困难 压力比较大
C、一般 没压力
D、较为富裕 比较优越
E、很富裕 很优越
*
11.表1：对于下面各个问题，请选择相应的选项，以表明是否符合孩子的情况，是【不符合】、【有点符合】、还是【完全符合】。 请根据您过去6个月的行为来回答。请务必回答每一道题，即使您对某一题不是十分确定或不很清楚。
不符合
有点符合
完全符合
1. 能体谅到别人的感受
1. 能体谅到别人的感受
2. 不安定、过分活跃、不能长久静止
2. 不安定、过分活跃、不能长久静止
3. 经常抱怨头痛、肚子痛或恶心
3. 经常抱怨头痛、肚子痛或恶心
4. 很乐意与别的小孩分享东西(糖果、玩具、铅笔等)
4. 很乐意与别的小孩分享东西(糖果、玩具、铅笔等)
5. 经常发脾气，易怒
5. 经常发脾气，易怒
6. 颇孤独，比较多自己玩
6. 颇孤独，比较多自己玩
7. 一般来说比较顺从，通常是大人要求做的都肯做
7. 一般来说比较顺从，通常是大人要求做的都肯做
8. 有很多担忧，经常表现出忧虑
8. 有很多担忧，经常表现出忧虑
9. 如果有人受伤、沮丧或是生病，都很乐意提供帮助
9. 如果有人受伤、沮丧或是生病，都很乐意提供帮助
10. 当坐着时，会持续不断的摆弄手脚或扭动身子
10. 当坐着时，会持续不断的摆弄手脚或扭动身子
不符合
有点符合
完全符合
11. 至少有一个好朋友
11. 至少有一个好朋友
12. 经常与别的小孩吵架或欺负他们
12. 经常与别的小孩吵架或欺负他们
13. 经常不高兴、情绪低落或哭泣
13. 经常不高兴、情绪低落或哭泣
14. 一般来说，受别的小孩所喜欢
14. 一般来说，受别的小孩所喜欢
15. 容易分心，不能全神贯注
15. 容易分心，不能全神贯注
16. 在新的情况下，会紧张或爱粘人，容易失去信心
16. 在新的情况下，会紧张或爱粘人，容易失去信心
17. 对年纪小的小孩和善
17. 对年纪小的小孩和善
18. 经常撒谎或欺骗
18. 经常撒谎或欺骗
19. 受别的小孩作弄或欺负
19. 受别的小孩作弄或欺负
20. 经常自愿地帮助别人（父母、老师或其他小孩）
20. 经常自愿地帮助别人（父母、老师或其他小孩）
21. 做事之前会思考
21. 做事之前会思考
22. 从家里、学校或其他地方偷东西
22. 从家里、学校或其他地方偷东西
23. 跟成年人相处比跟小孩相处融洽
23. 跟成年人相处比跟小孩相处融洽
24. 对很多事务感到害怕，容易受惊吓
24. 对很多事务感到害怕，容易受惊吓
25. 做事情能做到底，注意力持久
25. 做事情能做到底，注意力持久
*
26．总的来说，您认为您的孩子在以下一个或多个方面是否有困难，例如：情绪、注意力集中、行为或能够与其他人相处方面？
否
是---轻度困难
是---明显困难
是---严重困难
*
27.这些困难存在多久了？
<小于1个月
1-5个月
6-12个月
>1年
*
28.这些困难是否会使孩子沮丧或苦恼？
一点也不
有一点儿
相当多
非常多
*
29.这些困难影响孩子同伴关系的情况？
一点也不
有一点儿
相当多
非常多
*
30.这些困难影响孩子课堂学习的情况？
一点也不
有一点儿
相当多
非常多
*
31.这些困难会给您和整个家庭带来负担吗？
一点也不
有一点儿
相当多
非常多
*
12.表2：请填写 您 在过去两周生活中，以下描述情况出现的次数？
没有
有几天
一半以上
几乎天天
1.您感觉紧张，焦虑或急切
1.您感觉紧张，焦虑或急切
2.您不能够停止或控制担忧
2.您不能够停止或控制担忧
3.您对各种各样的事情担忧过多
3.您对各种各样的事情担忧过多
4.您很难放松下来
4.您很难放松下来
5.您由于不安而无法静坐
5.您由于不安而无法静坐
6.您变得容易烦恼或急躁
6.您变得容易烦恼或急躁
7.您感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
7.您感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
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13， 您孩子在学习态度、学习习惯等学习方面存在那些不良表现，困扰到您？请用语言描述（没有可以说“无”）: *
*
14， 您在教育孩子学习方面有那些问题需要什么帮助？请用语言描述（没有可以说“无”）: *
*
15， 您孩子在情绪，行为方面存在的什么表现，困扰到您？请用语言描述（没有可以说“无”）:
*
16， 您在孩子的心理健康教育方面，需要得到什么帮助？请用语言描述（没有可以说“无”）:
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