声嘶患者问卷-干预前

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1、病历号:
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2、姓名:
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3、性别:
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4、出生日期:
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5、发病年龄
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6、随访年龄:
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7、病程
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8、联系电话:
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9、吸烟史:
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10、饮酒史:
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11、颈部手术史:
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12、颈部外伤史:
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13、全身其他疾病史:
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14、长期用药史:
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15、职业:
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16、职业用嗓时长:
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嗓音障碍指数量表（VHI-10）请根据过去1-4周的真实感受，对以下描述进行评分。 0=从不，1=几乎不，2=有时，3=经常，4=总是 1、由于我的嗓音问题，在嘈杂环境中别人难以听明白我说的话
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1
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4
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2、由于我的嗓音问题，我减少与朋友、邻居或亲人说话。
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4
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3、由于我的嗓音问题，我感到在交谈中跟不上话。
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4、由于我的嗓音问题，说话时我会感到气短。
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5、一天之中我的嗓音听起来不稳定，会有变化。
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6、人们会问我“你的声音出了什么问题”。
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7、我的声音清晰度变化无常。
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8、我说话时会出现失声的情况。
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9、别人听到我的声音会觉得难受。
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10、嗓音令我感到苦恼。
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4
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嗓音疲劳指数 (VFI) :评估说话后的疲劳感及休息后的恢复情况。 0=从不，1=几乎从不，2=有时，3=几乎总是，4=总是 1、经过一段时间的用声后，我不想说话
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2、当我多说话时，我的声音感到疲劳
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3、我说话时感到费力增加
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4、随着用声，我的声音变得嘶哑
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5、发声感觉像是在干活/很费劲
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6、经过一段时间的用声后，我通常会限制说话
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7、当知道必须多说话时，我会避免社交场合
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8、工作一天后，我觉得无法和家人说话
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9、经过一段时间的用声后，发声很费力
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10、随着用声，我发现很难提高音量（让声音传远）
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11、经过一段时间的用声后，我的声音感到虚弱
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12、一天结束用声后，我感到颈部疼痛
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13、一天结束用声后，我感到喉咙痛
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14、当我多说话时，我的喉咙感到酸痛
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15、用声时我的喉咙痛
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16、用声时我感到颈部不适
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1
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17、休息后我的声音感觉好些了
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18、休息后发声的费力程度降低了
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19、休息后我的声音嘶哑情况有所好转
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反流症状指数（Reflux Symptom Index, RSI）量表:请根据您近三个月的实际感受，对以下9个症状进行评分。每项0-5分（0分代表完全没有，5分代表非常严重）1、声音嘶哑或发音障碍（说话费力、声音不稳定等）
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5
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2、持续清嗓
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5
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3、痰过多或鼻涕倒流
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4、吞咽食物、水或药片困难
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5、饭后或躺下后咳嗽
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6、呼吸困难或窒息发作
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7、烦人的咳嗽
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8、咽部异物感
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9、烧心、胸痛、胃痛
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5
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10、饮食习惯
喜辛辣/烫食
睡前进食
咖啡/浓茶过量
其他:
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11、近期特殊习惯
频繁抠吐/催吐
剧烈咳嗽
颈部外伤/按摩
无
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