INNS 调查表

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1.
姓名
*
2.
近一年你是否实施过自我伤害行为(主要包括割、打、扎伤身体、拔头发、用力啃咬指甲或伤害指甲、刺伤身体、撞头、服用非法药物、过量服用药物等
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3.
1a. 你是否实施过不是想自杀的自我伤害行为(主要包括切割、伤害性搔抓、烫烧、啃咬、娱乐性击打、扎伤身体、拔头发、用力啃咬指甲或伤害指甲、刺伤身体、撞头、服用非法药物、过量服用药物、吞下或喝下不能吃的东西、试图打断骨头等)?

实施了自我伤害行为,但并不是想自杀:



过去1个月中你有几次
从未有过
至少一次
每周一次
每日都有
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4.
1b. 实施了自我伤害行为,但并不是想自杀:
从未有过1-5次每月一次每周一次每日都有
过去6个月中你有几次?
过去6个月中你有几次?
过去1年中你有几次?
过去1年中你有几次?
1年前你有几次?
1年前你有几次?
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5.
2a. 你是否有曾经做过自杀的尝试?
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6.
当你有伤害自己的冲动时,这些冲动会给你什么感觉?
完全没有稍微有点有一些大多数极为明显
这种冲动让我感觉痛苦或者混乱
这种冲动让我感觉痛苦或者混乱
这种冲动让我感觉舒适
这种冲动让我感觉舒适
这种冲动是侵入性的或者是有攻击性的
这种冲动是侵入性的或者是有攻击性的
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7.
最初开始实施自伤(不是想自杀的伤害)的原因是什么?下面列了一些可能的原因,请根据你自身的实际情况进行选择。
1从不偶尔有时3经常4总是
1.释放无法承受的压力
1.释放无法承受的压力
2.体验“快感”
2.体验“快感”
3.令父母不再生我的气
3.令父母不再生我的气
4.摆脱孤独与空虚感
4.摆脱孤独与空虚感
5.获得他人的关心与关注
5.获得他人的关心与关注
6.惩罚自己
6.惩罚自己
7.体验令人愉悦的刺激
7.体验令人愉悦的刺激
8.释放紧张感或恐惧感
8.释放紧张感或恐惧感
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
10.将注意力从不愉快的记忆中转移
10.将注意力从不愉快的记忆中转移
1从不偶尔有时3经常4总是
11.改变自我形象或外表
11.改变自我形象或外表
12.感觉被某些同龄伙伴接受
12.感觉被某些同龄伙伴接受
13.释放愤怒
13.释放愤怒
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
15.向他人表明自己很受伤
15.向他人表明自己很受伤
16.向他人展示我有多强大
16.向他人展示我有多强大
17.让自己摆脱不舒服的情绪
17.让自己摆脱不舒服的情绪
18.遵循自己内在的想法或他人的建议而施行自伤
18.遵循自己内在的想法或他人的建议而施行自伤
19.体验身体局部疼痛,以此转移自己无法承受的其他痛苦
19.体验身体局部疼痛,以此转移自己无法承受的其他痛苦
20.摆脱别人对自己过高的期望
20.摆脱别人对自己过高的期望
1从不偶尔有时3经常4总是
21.释放悲伤和消极情绪
21.释放悲伤和消极情绪
22.想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感
22.想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感
23.阻止自己施行自杀的想法
23.阻止自己施行自杀的想法
24.防止自己施行自杀
24.防止自己施行自杀
25当感到麻木和“非真实感”时,通过自伤行为感受到真实感
25当感到麻木和“非真实感”时,通过自伤行为感受到真实感
26.释放挫折感
26.释放挫折感
27.摆脱自己不想做的事情
27.摆脱自己不想做的事情
28.感觉没有原因,就是有时会自伤
28.感觉没有原因,就是有时会自伤
29.验证自己的承受力
29.验证自己的承受力
30.其他(请列出)
30.其他(请列出)
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8.
如果你当前(指过去1个月内)仍有自伤(不是想自杀的伤害)行为,那你当前自伤的理由时什么?
从不偶尔有时经常总是
1.释放无法承受的压力
1.释放无法承受的压力
2.体验“快感”
2.体验“快感”
3.令父母不再生我的气
3.令父母不再生我的气
4.摆脱孤独与空虚感
4.摆脱孤独与空虚感
5.获得他人的关心与关注
5.获得他人的关心与关注
6.惩罚自己
6.惩罚自己
7.体验令人愉悦的刺激
7.体验令人愉悦的刺激
8.释放紧张感或恐惧感
8.释放紧张感或恐惧感
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
10.将注意力从不愉快的记忆中转移
10.将注意力从不愉快的记忆中转移
从不偶尔有时经常总是
11.改变自我形象或外表
11.改变自我形象或外表
12.感觉被某些同龄伙伴接受
12.感觉被某些同龄伙伴接受
13.释放愤怒
13.释放愤怒
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
15.向他人表明自己很受伤
15.向他人表明自己很受伤
16.向他人展示我有多强大
16.向他人展示我有多强大
17.让自己摆脱不舒服的情绪
17.让自己摆脱不舒服的情绪
18.遵循自己内在的想法或他人的建议而施行自伤
18.遵循自己内在的想法或他人的建议而施行自伤
19.体验身体局部疼痛,以此转移自己无法承受的其他痛苦
19.体验身体局部疼痛,以此转移自己无法承受的其他痛苦
20.摆脱别人对自己过高的期望
20.摆脱别人对自己过高的期望
从不偶尔有时经常总是
21.释放悲伤和消极情绪
21.释放悲伤和消极情绪
22.想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感
22.想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感
23.阻止自己施行自杀的想法
23.阻止自己施行自杀的想法
24.防止自己施行自杀
24.防止自己施行自杀
25当感到麻木和“非真实感”时,通过自伤行为感受到真实感
25当感到麻木和“非真实感”时,通过自伤行为感受到真实感
26.释放挫折感
26.释放挫折感
27.摆脱自己不想做的事情
27.摆脱自己不想做的事情
28.感觉没有原因,就是有时会自伤
28.感觉没有原因,就是有时会自伤
29.验证自己的承受力
29.验证自己的承受力
30.其他(请列出)
30.其他(请列出)
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9.
实施自伤(不是想自杀的伤害)后,你感觉情绪得到释放了吗?
从不
总是
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10.
如果你感到自伤后情绪得到了释放,那么这种释放感可以持续多久?(单选)
少于1分钟
1-5分钟
6-30分钟
31-60分钟
几小时
几天
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11.
如果你持续实施自伤(不是想自杀的伤害)的原因出于以下内容,那么请根据你自身的实际情况,评定一下自伤对下列原因的有效程度。
完全没有帮助稍微有点帮助有些帮助帮助很大非常有帮助
释放无法承受的压力
释放无法承受的压力
释放愤怒
释放愤怒
释放挫折感
释放挫折感
释放紧张感
释放紧张感
释放悲伤或消极感
释放悲伤或消极感
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12.
一旦你想到自伤,你是否总是马上行动?
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13.
当你想伤害自己时,从出现想法到采取自伤行动平均需要多长时间?(单选)
少于1分钟
1-5分钟
6-30分钟
31-60分钟
几小时
几天
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14.
在压力性事件发生后,你是否伤害过或者想要伤害自己的身体?
从不
总是
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15.
如有,通常哪些压力性事件会导致你自伤?以下列出了可能的压力事件。
从不偶尔有时经常总是
被离弃
被离弃
失败
失败
感到失落
感到失落
被拒绝
被拒绝
其他
其他
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16.
自从你开始自伤行为后,你是否发现了以下情况。
从不偶尔有时经常总是
A.自伤行为发生的频率超过你的预期
A.自伤行为发生的频率超过你的预期
B.自伤行为导致的后果越来越严重(例如:伤口更深,面积更大)
B.自伤行为导致的后果越来越严重(例如:伤口更深,面积更大)
C.是否你现在需要更频繁、强度更大的自伤行为才能达到你最初自伤所达到的效果
C.是否你现在需要更频繁、强度更大的自伤行为才能达到你最初自伤所达到的效果
D.自伤行为或想法是否占用了你大量的时间(例如,计划及考虑,收集及藏匿利器,实施自伤以及康复)
D.自伤行为或想法是否占用了你大量的时间(例如,计划及考虑,收集及藏匿利器,实施自伤以及康复)
E.尽管你有戒除或是控制这种行为的愿望,但却无法做到
E.尽管你有戒除或是控制这种行为的愿望,但却无法做到
F尽管认识到了自伤行为对你身体和/或情绪的危害,可是你还是继续自伤的行为
F尽管认识到了自伤行为对你身体和/或情绪的危害,可是你还是继续自伤的行为
G.因为自伤行为的发生导致你放弃或减少了重要的社交、家庭、学校或创造性活动
G.因为自伤行为的发生导致你放弃或减少了重要的社交、家庭、学校或创造性活动
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17.
当你尝试抵制自我伤害行为(不是想自杀)时,你有多大动力去停止该行为?
完全没有
非常大
18.
你第一次自伤是岁?*
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