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您好！为了解您的基本情况，更好地为您提供医疗服务，请您如实填写以下信息。所有信息仅用于研究与服务评估，我们将严格保密，请放心填写。
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1. 您的年龄是？
A. ＜30岁
B. 30-60岁
C. ≥60岁
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2. 您的婚姻状态是？
A. 已婚
B. 未婚
C. 丧偶
D. 离异
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3. 您的职业类型是？
A. 脑力劳动（如教师、办公人员、技术人员等）
B. 体力劳动（如工人、农民、服务业一线人员等）
C. 无（如退休、无业等）
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4. 您的文化水平是？
A. 初中及以下
B. 高中及以上（含中专、大专、本科及以上）
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5. 您的家庭人均月收入约为？
A. ＜3000元
B. 3000-5000元
C. ≥5000元
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6. 您的医疗费用支付方式是？
A. 医疗保险（含职工医保、居民医保等）
B. 自费
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7. 您的病程时长为？
A. ＜3个月
B. 3个月-1年
C. 1-2年
D. 2-5年
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8. 您的病程时长为？
A. ＜3个月
B. 3个月-1年
C. 1-2年
D. 2-5年
E. ≥5年
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9. 您的肿瘤分期为？
A. Ⅰ期
B. Ⅱ期
C. Ⅲ期
D. Ⅳ期
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10. 您目前主要接受的治疗方式为？
A. 手术治疗
B. 化疗
C. 放疗
D. 对症支持治疗
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11. 您近一周所经历的平均痛苦水平为（单选）
A. 0分（没有痛苦）
B. 1分
C. 2分
D. 3分
E. 4分
F. 5分
G. 6分
H. 7分
I. 8分
J. 9分
K. 10分（极度痛苦）
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12. 以下哪些是引起您痛苦的【实际问题】（可多选）
【多选题】
A. 无时间精力照顾孩子/老人
B. 无时间精力做家务
C. 经济问题
D. 交通出行
E. 工作/上学
F. 周围环境
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13. 以下哪些是引起您痛苦的【交往问题】（可多选）
【多选题】
A. 与孩子/老人相处
B. 与伴侣相处
C. 与亲友相处
D. 与医护人员相处
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14. 以下哪些是引起您痛苦的【情绪问题】（可多选）
【多选题】
A. 抑郁
B. 恐惧
C. 孤独
D. 紧张
E. 悲伤
F. 担忧
G. 对日常活动丧失兴趣
H. 睡眠
I. 记忆力下降/注意力不集中
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15. 以下哪些是引起您痛苦的【身体问题】（可多选）
【多选题】
A. 外表/形体
B. 洗澡/穿衣
C. 呼吸
D. 排尿改变
E. 便秘
F. 腹泻
G. 进食
H. 疲乏
I. 水肿
J. 发烧
K. 头晕
L. 消化不良
M. 口腔疼痛
N. 恶心
O. 鼻子干燥/充血
P. 疼痛
Q. 性
R. 皮肤干燥
S. 手/脚麻木
T. 身体活动受限制
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16. 信仰宗教问题
信仰/宗教问题
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