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老年胸腰椎压缩性骨折术后调查量表[复制][复制]
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尊敬的患者您好！我们正开展老年胸腰椎压缩性骨折术后相关研究，本问卷匿名填写，信息仅用于学术研究，严格保密。请您根据实际情况如实作答，耗时约5分钟，感谢您的理解与支持！
表1 一般资料调查表
一、社会人口学资料
序号 调查项目 选项/填写说明
姓名：
1 性别
男
女
2 年龄
岁
住院号：
3 文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
4婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
5职业状态
在职
退休
无业
务农
其他
6医疗支付方式
城镇职工医疗保险
城乡居民医疗保险
商业医疗保险
公费医疗
自费
其他
7 家庭平均月收入
3000元
3000-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000元
不愿透露
8 家庭居住人数
独居
2人
3-4人
5人及以上
9主要照顾者
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
保姆/护工
无照顾者
其他______
10 是否与子女同住
是
否
偶尔同住（每月≤10天）
11长期居住地
城市
农村
乡镇
养老院
其他______
13 Barthel指数（BI）评分（评估日常生活活动能力）：
二、疾病相关资料
1 疼痛评分（当前疼痛程度）
0分（无痛）
1-3分（轻度疼痛，可忍受）
4-6分（中度疼痛，影响睡眠）
7-10分（重度疼痛，难以忍受）
2疼痛年限
＜3个月
3个月-1年
1-3年
3-5年
＞5年
不确定
3 肌力分级
0级
1级
2级
3级
4级
5级（肌力正常）
4骨折节段
颈椎______节段
胸椎_____节段
腰椎_____节段
骶椎_____节段
其他______（请注明）
*
5骨密度（T值）
（注:T值≥-1.0为正常，-2.5<T值<-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松）
6步态
正常
不稳（需扶持）
跛行
需借助辅助器具（拐杖/轮椅等）
无法行走
*
7 合并高血压
是，患病年限:______年
否
不确定
*
8 1年内是否发生过跌倒
是（发生次数:______次，跌倒原因:______）
无
表2.汉密尔顿焦虑量表
*
1.焦虑心境：
担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹
无
轻
中
重
较重
*
2.紧张：紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安
无
轻
中
重
较重
*
3.害怕:害怕黑暗、陌生人、 一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合
无
轻
中
重
较重
*
4.失眠:难以入睡、易醒、睡的不深、多梦、梦魔、夜惊、醒后感到疲倦
无
轻
中
重
较重
*
5.认知功能：或称记忆、注意障碍。注意力不能集中，记忆力差
无
轻
中
重
较重
*
6.抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、抑郁、早醒、昼重夜轻
无
轻
中
重
较重
*
7.躯体性焦虑(肌肉系统症状) ：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动。肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖
无
轻
中
重
较重
*
8.感觉系统症状：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛
无
轻
中
重
较重
*
9.心血管系统症状：心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心博脱漏
无
轻
中
重
较重
*
10.呼吸系统症状：胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难
无
轻
中
重
较重
*
11. 胃肠道症状：吞咽困难、暖气、消化不良(进食后腹痛、胃部烧灼感；腹胀、恶心、胃部饱感)、肠动感、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘
无
轻
中
重
较重
*
12.生殖泌尿系统症状：尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳痿
无
轻
中
重
较重
*
13.植物神经系统症状:口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起
无
轻
中
重
较重
*
14.会谈时行为表现 ：(1)一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面部肌肉抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；
(2)生理表现：吞咽、打嗝、安静时心率快、呼吸快(20次/分以上)、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出
无
轻
中
重
较重
表3.跌倒警觉度量表
根据您近期的实际情况，在最合适的□内打“√”
活动安全及环境的警觉度
*
1.当我感觉不舒服时，会先坐下来休息
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
*
2.浴室或厕所没有装扶手，对我没有影响
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
*
3.我习惯将东西堆放在床边以便拿取
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
*
4.人多的时候，我会靠着墙走
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
*
5.地板潮湿的时候，我就小心走，不会滑倒的
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
*
6.起床时，我会先坐十分钟才下床活动
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
*
7.晚上睡觉，我一定会开小灯
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
*
8.我会选择防滑的鞋子来穿
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
身体功能的警觉度
*
9.虽然我走路有点不稳，但下床扶着走到厕所是不会跌倒的
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
*
10.偶尔我会头晕，但不会因为这样就跌倒。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
*
11.我有助行器帮忙，下床活动不会跌倒的。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
*
12.虽然我视力不好，但下床活动不会跌倒的。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
*
13.虽然我的听力有所下降，但下床活动不会跌倒的。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
*
14.虽然我晚上睡不好，但下床活动不会跌倒的。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
药物方面的警觉度
*
15.我知道每天吃的药有没有提高我跌倒的可能性。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
*
16.我每天要服用四种以上的药物，但吃这些药物不会造成我跌倒。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
*
17.虽然我服用的药有跌倒发生的可能性，但是因为吃习惯了，所以不会跌倒。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
认知行为的警觉度
*
18.我不喜欢麻烦护理人员
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
*
19.晚上上厕所，不好意思麻烦别人
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
*
20.我觉得自己不太可能跌倒。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
*
21.我虽然年纪大，小心一点就不会跌倒。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
表4.老年患者预防跌倒自我管理行为调查问卷表
A:环境管理
*
A1.保持室内光线充足
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
A2.保持地面干燥
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
A3.能经常清理房间，保持房间整齐整洁，无障碍物
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
A4.将常用生活物品放于易取处
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
B:药物管理
*
B1.知道所服药物名称
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
B2.知道所服药物作用
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
B3.知道所服药物副反应及避免副反应的方法
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
B4.能按要求服药
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
B5.知道所服药物可能导致跌倒，并知道防范方法
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
C:日常生活起居管理
*
C1.穿大小合适的鞋子
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
C2.穿长短合适的衣裤
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
C3.做到起床、站立时动作缓慢
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
C4.活动或行走时不拿重物
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
C5.坚持做规律运动
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
C6.做好活动计划，从容安排生活、活动
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
D:自我保护/跌倒自救行为
*
D1.晚上上厕所开灯/使用床边座便器
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
D2.使用适宜的助行器
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
D3.活动/外出时有人陪伴
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
D4.上下楼梯时扶楼梯扶手
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
D5.在行走/活动中出现头昏等症状时知道慢慢蹲下或扶物站立，以防受伤
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分知道
完全做到
*
D6.跌倒时知道应怎么办
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
D7.知道急救电话
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
D8.家人处有一把我的钥匙
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
E:危险行为监控
*
E1.不会爬到家具上往高处拿东西
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
E2.在家中看到有危险的物件会处理
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
E3.不会独自搬动沉重的物件
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
E4.在家中不随意穿着拖鞋走动
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
E5.不会匆忙完成事物或急速赶时间
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
E6.自行处理事物时遇到困难会请求协助
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
E7.不会试图完成太多事物导致过度疲劳
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
E8.不会上下楼梯时双手持物
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
F:健康信念
*
F1.跌倒是可以预防的
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
F2.应学习跌倒预防的相关知识、技能
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
F3.运动和平衡训练可以预防跌倒
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
F4.定期参与社会活动以保持身心活跃
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
F5.做好危险行为控制
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
G:慢性病管理
*
G1.学习自己所患疾病或所处症状与跌倒预防的相关知识
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
G2.学习如何控制病情
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
G3.急性病康复后逐渐提高您的活跃度直至平常程度
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
G4.进食健康餐，适量补钙、饮水
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
G5.找寻不会令您感到疲劳或不适的活动
完全没有做到
基本做到
大部分做到
完全做到
*
G6.定期回访或门诊复查
完全没有做到
偶尔做到
基本做到
大部分做到
完全做到
表5.坦帕运动恐惧量表（Tampa Scale for Kinesiophobia,TSK-11）
指导语:您好，请仔细阅读以下每个句子，并根据您在过去一周内对这些说法的同意程度，在右侧最符合您真实感受的数字上打“✓”（√）。答案没有对错之分，请务必根据您的第一感觉如实回答，这将对您的康复计划有重要帮助。
*
1.我担心身体受伤
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
2.如果尝试进行身体活动，我担心会把身体搞坏
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
3.我的身体很脆弱，容易受伤
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
4.如果不小心，我的疼痛会加重
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
5.安全起见，最好避免身体疼痛
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
6.当我感到疼痛时，我害怕可能会发生不好的事情
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
7.持续的疼痛意味着我的身体状况很严重
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
8.我的疼痛告诉我，我的身体受伤了，我需要停止活动
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
9.对我来说，让医生找出我的疼痛原因非常重要，否则活动是不安全的
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
10.我不能做所有事情，因为容易受伤
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
11.没有人应该指望我在有疼痛的时候进行活动
非常不同意
不同意
同意
非常同意
表6.匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）调查问卷
说明:下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择填写最符合您近1个月实际情况的答案。
*
1.近1个月，晚上上床睡觉通常________点钟
*
2.近1个月，从上床到入睡通常需要________分钟（
0分：15分钟以内入睡 ；1分：16-30分钟入睡 ；2分：31-60分钟入睡； 3分：≥61分钟入睡
*
3.近1个月，通常早上________点起床
*
4.近1个月，每夜通常实际睡眠时间________小时（不等于卧床时间）
5.近一个月，您有没有因下列情况而影响睡眠?请从以下四项中选一项，并在相应的方框内打“√”:
*
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）:
无（0分）
＜1次/每周（1分）
1-2次/每周（2分）
≥3次/每周（3分）
b. 夜间易醒或早醒
无（0分）
1次/每周（1分）
1-2次/每周（2分）
≥3次/每周（3分）
c. 夜间去厕所
无（0分）
1次/每周（1分）
1-2次/每周（2分）
≥3次/每周（3分）
d. 呼吸不畅
无（0分）
1次/每周（1分）
1-2次/每周（2分）
≥3次/每周（3分）
e. 咳嗽或鼾声高
无（0分）
1次/每周（1分）
1-2次/每周（2分）
≥3次/每周（3分）
f. 感觉冷
无（0分）
1次/每周（1分）
1-2次/每周（2分）
≥3次/每周（3分）
g. 感觉热
无（0分）
1次/每周（1分）
1-2次/每周）（2分）
≥3次/每周（3分）
h. 做噩梦
无（0分）
1次/每周（1分）
1-2次/每周（2分）
≥3次/每周（3分）
i.疼痛不适
无（0分）
1次/每周（1分）
1-2次/每周（2分）
≥3次/每周（3分）
j. 其他影响睡眠的情况
无（0分）
1次/每周（1分）
1-2次/每周（2分）
≥3次/每周（3分）
6. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好（0分）
较好（1分）
较差（2分）
很差（3分）
7. 近1个月，您用催眠药物的情况
无（0分）
＜1次/每周（1分）
1-2次/每周（2分）
≥3次/每周（3分）
8. 近1个月，您感到困倦吗?
没有（0分）
偶尔有（1分）
有时有（2分）
经常有（3分）
9. 近1个月，您感到做事的精力不足吗?
没有（0分）
偶尔有（1分）
有时有（2分）
经常有（3分）
评分标准（以下部分由调查员填写）
*
1.主观睡眠质量（问题6）
很好（0分）
较好（1分）
较差（2分）
很差（3分）
*
2.睡眠潜伏期（问题2 + 问题5a得分）
0分（0分）
1-2分（1分）
3-4分（2分）
5-6分（3分）
*
3.睡眠持续性（问题4 ）
＞7h（0分）
6-7h（不含6h）（1分）
5-6h（含6h）（2分）
＜5h（3分）
*
4.习惯性睡眠效率（睡眠效率* SE（%） = [ 实际睡眠时间（分钟） / 卧床总时间（TIB）（分钟） ] × 100%
＞85%（0分）
75-85%（1分）
65-75%（2分）
＜65%（3分）
*
5.睡眠紊乱（问题5b至5j得分）
0分（0分）
1-9分（1分）
10-18分（2分）
19-27分（3分）
*
6.使用睡眠药物（问题7 ）
无（0分）
1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
7.白天功能紊乱（问题8 + 问题9得分）
0分（0分）
1-2分（1分）
3-4分（2分）
5-6分（3分）
计分规则：①计0分，②计1分，③计2分，④计3分；
条目5总分计算：将第a至第j项的得分相加，得到原始总分（范围0-27分）。
根据原始总分，转换为条目5的最终得分（0-3分）：
0分：原始总分 = 0
1分：原始总分 = 1-9
2分：原始总分 = 10-18
3分：原始总分 = 19-27
*
PSQI总分：________（以上7项得分之和）
选项1
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