缺血性脑卒中一般资料

一、一般人口学资料
*
1.
 性别：
男
女
2.
 年龄：周岁*
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3.
 文化程度：
小学及以下
初中
高中或中专
本科或大专及以上
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4.
 工作状态：
在职
退休
无业
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5.
婚姻状态：
未婚
已婚
离异或丧偶
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6.
家庭居住地：
城市
农村
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7.
医保类型：
居民医保
职工医保
自费
其他医保
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8.
 子女情况：
无
一个
两个及以上
二、疾病相关资料
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9.
 神经功能缺损程度（NIHSS评分）：
轻度（NIHSS评分＜5分）
中度（NIHSS评分5-13分）
重度（NIHSS评分>13分）
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10.
日常生活自理能力（Barthel指数）：
重度依赖（Barthel评分≤40分）
中度依赖（Barthel评分41-60分）
轻度依赖（Barthel评分61-99分）
完全自理（Barthel评分100分）
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11.
 卒中病程：
＜6个月
6-12个月
13-36个月
>36个月
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12.
卒中次数：
1次
2次
≥3次
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13.
 合并慢性疾病情况：
无
有（可多选）：
高血压
糖尿病
关节炎
心血管病
其他
二、社会心理相关因素
*
14.
 主要照顾者：
配偶
子女
父母
其他亲属
护工
无人照顾
*
15.
家庭月收入：
＜3000元
3000-6000元
6001-10000元
>10000元
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16.
 自觉经济压力：
无压力
轻度压力
中度压力
重度压力
*
17.
 社会支持满意度：
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
18.
填写日期：年月日
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