一般资料问卷

本问卷中VTE指静脉血栓栓塞
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您的年龄： 
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您的身高（CM） ：
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您的体重（KG） ：
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目前长期居住地：
城镇
农村
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您的婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
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您的文化程度：
小学及以下
初中
高中中专
大专
本科
硕士及以上
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您的职业：
无业/失业/全职太太
自由职业者
个体户
专业技术人员（如医务人员/教师/律师/记者等）
政府/机关干部/公务员
办公职员（如办公室/写字楼工作人员）
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
其他
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您是否有保险:
是
否
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您的家庭人均月收入是（元）：
＜1000
1000~2999
3000~4999
5000~9999
≥10000
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此次妊娠是：
自然怀孕
医学辅助怀孕
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是否规律产检：
是
否
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您的家人是否有血栓疾病史：
有
无
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您是否合并妊娠疾病：
是
无
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孕期是否有抗凝治疗（如打肝素、服用阿司匹林等)：
是
否
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您平时主动关注VTE（静脉血栓栓塞）的知识吗：
是
否
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关于 VTE ，您是从哪些途径了解的：【多选题】
电视
网络
书籍
医院宣传资料
医护人员
亲戚朋友
产检时 从其他孕妇口中得知
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我关注自身与 VTE 相关的知识
完全不符合
不符合
不确定
符合
完全符合
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我了解自身与 VTE 相关的信息，如我的V TE 风险因素、风险级别等
完全不符合
不符合
不确定
符合
完全符合
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高危妊娠是诱发 VTE 的风险因素
完全不符合
不符 合
不确定
符合
完全符合
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VTE 会对我的生活质量造成影响
完全不符合
不符合
不确定
符合
完全符合
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VTE 会威胁我和/或胎儿的健康
完全不符合
不符合
不确定
符合
完全符合
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VTE 可以导致我和/或胎儿死亡
完全不符合
不符合
不确定
符合
完全符合
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VTE 可以通过早期预防降低其发生风险
完全不符合
不符合
不确定
符合
完全符合
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VTE 可以通过早期识别避免严重后果的发生
完全不符合
不符合
不确定
符合
完全符合
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发生 VTE 后，可以通过规范治疗减少乃至避免其并发症的发生
完全不符合
不符合
不确定
符合
完全符合
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我知道 VTE 预防的方法
完全不符合
不符合
不确定
符合
完全符合
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VTE 预防的工作需要我配合医护人员一起进行，才能达到最好的效果
完全不符合
不符合
不确定
符合
完全符合
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我担心我会发生 VTE
完全不符合
不符合
不确定
符合
完全符合
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我有信心我能预防 VTE 的发生
完全不符合
不符合
不确定
符合
完全 符合
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