健康体检检前自测问卷

姓名

性别

男

女

出生日期（年月日）

联系电话

证件类型

证件号码

家庭常住地址：（）省（）市（）区/县，居住时长（）年

疾病既往史及家族史

	存在	否	已经用药	遵医嘱按时服药
糖尿病
糖尿病
高血压
高血压
血脂异常
血脂异常
冠心病
冠心病
脑血管病
脑血管病
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病
慢性肾脏病
慢性肾脏病
高尿酸血症/痛风
高尿酸血症/痛风

患病时长（年）

若有恶性肿瘤，请具体填写名称

若有其他疾病，请填写具体名称

本人过敏史

有

无

本人手术史

有

无

生活方式信息

	不吸烟	不吸烟但有被动吸烟	吸电子烟	吸烟	已戒烟
吸烟情况
吸烟情况

吸烟（）年，每日平均（）支

生活方式信息

	从不饮酒	每月≤1次	每月2-4次	每周2-3次	每周≥4次
饮酒频率
饮酒频率

平均一天你的饮酒量

	＜1.5两	≥1.5且＜2.5两	≥2.5且＜3.5两	≥3.5且＜5两	≥5两
白酒
白酒

平均一天你的饮酒量

	＜1000ml	l≥1000ml且＜1500m	≥1500ml且＜2500m	≥2500ml且＜3500ml	≥3500ml
啤酒
啤酒

平均一天你的饮酒量（白酒1两约2单位；啤酒500ml约1.5单位；葡萄酒/黄酒/米酒≥600ml）

	＜300ml	≥300ml且＜500ml	≥500ml且＜700ml	≥700ml且＜1000ml	≥1000ml
葡萄酒/黄酒/米酒
葡萄酒/黄酒/米酒

平均一天你的饮酒量（6单位相当于每次白酒≥3两，或啤酒≥2000ml，或葡萄酒/黄酒/米酒≥600ml）

	从不	每月小于1次	每月1次	每周1次	每天或几乎每天
您每次饮酒≥6单位的频率
您每次饮酒≥6单位的频率

饮食习惯

荤素均衡

荤食为主

素食为主

每天夜间睡眠时长____小时，午睡____分钟

睡眠质量

较好

一般

较差

每周有【】次进行高强度活动？每次做多长时间？【】分钟

高强度活动是指：如高强度健身运动、快跑、足球、篮球等需要付出较大体力的活动。

每周有____次进行中等强度活动？每次做多长时间？____分钟
中等强度活动是指：如慢跑，骑自行车以及日常家务如打扫卫生等需要付出中等体力的活动。

每周有____次步行？每次步行多长时间？____分钟

每天累积有多长时间坐着或躺着（不包括睡觉时间）？____小时____分钟

广泛性焦虑自评量表（选做项目）引导语：在过去两个星期，有多少时间您被以下问题所困扰

	完全不会	几天	一半以上的日子	几乎每天
1感觉紧张、焦虑或烦躁
1感觉紧张、焦虑或烦躁
2. 不能停止或控制担忧
2. 不能停止或控制担忧
3. 对各种各样的事情担忧过多
3. 对各种各样的事情担忧过多
4. 很难放松下来
4. 很难放松下来
5由于不安而无法静坐
5由于不安而无法静坐
6. 变得容易烦恼或急躁
6. 变得容易烦恼或急躁
7. 害怕将有可怕的事发生
7. 害怕将有可怕的事发生

抑郁自评量表（选做项目）

引导语：在过去两个星期，有多少时间您被以下问题所困扰？

	完全不会	几天	一半以上的日子	几乎每天
1做什么事都感到没有兴趣或乐趣
1做什么事都感到没有兴趣或乐趣
2感到心情低落
2感到心情低落
3. 入睡困难、很难熟睡或睡太多
3. 入睡困难、很难熟睡或睡太多
4. 感到疲劳或精打采
4. 感到疲劳或精打采
5. 胃口不好或吃太多
5. 胃口不好或吃太多
6. 觉得自己很糟，或很失败，或让自己、家人失望
6. 觉得自己很糟，或很失败，或让自己、家人失望
7. 注意很难集中，例如阅读报纸或看电视
7. 注意很难集中，例如阅读报纸或看电视
8. 动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反——比平常更坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
8. 动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反——比平常更坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头