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留守儿童心理健康问题问卷调查
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亲爱的同学:
你好！
这是一份针对农村留守儿童家庭背景及其心理健康的研究问卷。我们非常看重您的意见，并邀请您依据自身经历和感觉真诚填写此问卷。请您放心，您的回答将仅作为调研之用，且完全匿名，我们承诺保护您的个人隐私和数据安全。感谢您的时间和合作！祝你健康成长，学业有成！
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您所在地区（ 省/ 市 / 县）：
一、家庭情况
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1.你是否是留守儿童?
A.是
B.否
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2. 你的家人有谁外出打工?
A.父亲外出打工
B.母亲外出打工
C.父母都出去打工
D.没有外出打工
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3. 你的家庭结构是怎样的?
A.单亲家庭
B.双亲家庭
C.其他
*
4. 你的家庭经济状况如何?
A.好
B.一般
C.差
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5.留守期间你由谁照顾?
A.爷爷奶奶
B.外公外婆
C.其他亲戚
D.单亲
E.自我监护
F.住校
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6.留守期间你和监护人在一起生活会产生矛盾吗?
A.会
B.不会
C.偶尔
D.不确定
二、父母角色缺失情况
*
1.你是否感到父母角色的缺失?
A.是
B.否
*
2.你认为目前监护人是否能够满足你的各种需求（包括生活、心理）?
A.是
B.否
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3. 你觉得父母长期不在家对你目前的生活关心吗?
A.很关心
B.比较关心
C.不关心
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4.留守期间你如何和父母联系?
A.电话
B.微信
C.不联系
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5.你父母外出打工多久和你联系一次?
A.一周内
B.一个月
C.2—6 个月
D.7—12 个月
E.从未联系过
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6.你父母外出打工多久回来一次?
A.一个月
B.半年
C.一年
D.一年以上
*
7. 你认为父母不在身边对留守儿童影响最大的是?
【多选题】
A.孤独
B.生活没人照顾
C.学习没人监督
D.有心事无处诉说
E.受同龄人欺辱
三、学习情况
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1.你是否觉得留守经历对你在学习上造成了困难?
A.是
B.否
*
2. 你是否有在课堂上注意力不集中的情况?
A.是
B.否
*
3.你是否因为家庭问题而影响了学业?
A.是
B.否
*
4.你对你目前在校的成绩满意吗?
A.满意
B.不满意
C.无所谓，没感觉
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5.你能及时完成老师布置的作业吗?
A.能完成
B.偶尔完成
C.大部分能完成
D.不能完成
四、自我认知
*
1. 你是否认为留守经历让你在某些方面有所不同?
A.是
B.否
*
2. 你是否会因为留守经历而感到自卑?
A.是
B.否
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3. 你是否觉得自己在某些方面比其他人强?
A.是
B.否
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4. 你未来的学历目标是?
A.初中以下
B.高中或中专
C.大学及以上
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5.你未来的职业目标是?
A.专业技术人员（教师、警察、公务员）
B.干部
C.工人
D.商业服务业人员
E.农民
F.其他人员
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6.如果考试没考好，大多情况下你认为是什么原因造成的?
A.自己平时不够努力
B.没有老师和家长指导
C.客观原因
D.自己能力不行
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7.你认为刻苦学习是为了什么?
A.帮助父母，得到更好的生活
B.改变命运
C.获取知识
D.其他
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8.如果因为做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做?
A.承认错误，下次不再犯
B.有点气愤，但只在心里想
C.无所谓，听完就算
D.当面顶撞，对着干
五、情绪与压力
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1. 你是否经常感到焦虑或不安?
A.是
B.否
*
2. 在留守期间，你是否感到过压力过大?
A.是
B.否
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3.你对父母外出打工的态度?
A.支持
B.不支持
C.无所谓
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4.你会用哪种方式来缓解自己的负面情绪?
【多选题】
A.跟父母诉说
B.跟老师诉说
C.跟同学朋友诉说
D.谁也不说，反正谁也不理解我
E.和关心自己的知心人诉说
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5.遇到哪些事情会让你感到开心?
A.父母在家陪伴
B.自己一人玩耍
C.老师很少关注
D.同学疏远
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6.你或你身边的留守儿童现在是否存在以下的问题?
【多选题】
A.交流障碍
B.感到焦虑
C.嫉妒心强
D.性格乐观
E.自我评价过低
F.心理自卑
G.悲观失望
*
7.你或你身边的留守儿童性格怎么样?
【多选题】
A.呆板
B.不合群
C.胆小
D.任性
E.娇气
F.独立
G.乐观
H.没礼貌
I.有主见
J.不开朗
六、社会适应与人际关系
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1.你的社会交往状况是怎样的?
A.同学关系满意
B.师生关系满意
C.无适应困难
D.有孤独感
E.经常参加集体活动
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2.你是否喜欢待在角落，害怕陌生人?
A.喜欢待在角落，害怕陌生人
B.喜欢待在角落，不害怕陌生人
C.不喜欢待在角落，害怕陌生人
D.不喜欢待在角落，不害怕陌生人
*
3.你与家人、老师、同学的关系如何?
A.很好
B.一般
C.很少沟通
D.几乎不沟通
*
4.如果在学习、生活中遇到困难，你会向谁寻求帮助呢?
A.寻求老师
B.寻求同学
C.寻求亲戚
D.自己解决
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5.在学校，和你玩得好的同学有多少?
A.很多（五个以上）
B.一般（三个）
C.很少（一个）
D.没有
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6.你是否觉得在人际交往中有所困扰?
A.是
B.否
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7.如果你和同学产生矛盾，你会怎么做?
A.冷战
B.再也不搭理他
C.主动和好
D.等他求和
七、学校与社会方面
*
1.你觉得学校对你的关心程度如何?
A.很关心
B.很少关心
C.不关心
*
2.学校是否有专门的心理辅导老师?
A.是
B.否
*
3.学校是否开展心理健康教育课程?
A.是
B.否
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4.学校是否经常开展课外活动?
A.是
B.否
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5.你的老师做家访的情况?
A随时有
B至少一学期 1次
C一年或几年 1次
D没有
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6.村干部关爱留守儿童行动?
A随时有
B至少一学期 1次
C一年或几年 1 次
D没有
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7.你认为社会对农村留守儿童提供了帮助吗?
A.没有任何帮助
B.很少帮助
C.很大帮助
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