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潼侨文峰幼儿园2026年暑假班特殊体质调查表
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尊敬的家长朋友们，为了保证幼儿园组织的各项活动正常开展，全面了解幼儿体质状况，科学合理的安排幼儿各项活动，现进行幼儿特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请如实填写以下表格。如故意虚假填报或隐瞒填报，由此引发的后果由家长自行承担责任。
*
1.
姓名：
*
2.
性别
男
女
*
3.
出生年月日（例2016.10.1）
*
4.
是否为特异性体质（如过敏）
是（医院诊断疾病或过敏物，依赖物名称)医生是否有相关建议）
*
否
*
5.
是否容易脱臼、流鼻血
是
*
否
*
6.
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病,心肌病,肝脏病,肾脏病,肺与支气管病,哮喘病,糖尿病等）
是（疾病名称）
*
否
*
7.
是否患有血液病（如白血病,严重的贫血性疾病和出血性疾病）
是（疾病名称）
*
否
*
8.
是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮,皮肌炎,多发性肌炎等）
是（疾病名称）
*
否
*
9.
是否患有疝气
是
*
否
*
10.
是否为孤独症谱系障碍（自闭症）、智力发育迟缓、语言发育迟缓等特殊儿童
是（疾病名称）
*
否
*
11.
是否有意外或先天导致的组织器官损伤,畸形或软骨病等
是（疾病名称）
*
否
*
12.
是否有其他影响正常学习,生活,活动的先天性疾病等
是
*
否
*
13.
是否有发热惊厥或发热惊厥史
是
*
否
*
14.
是否有手术史
是（做过什么手术）
*
否
*
15.
其他疾病
是（疾病名称）
*
否
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潼侨文峰幼儿园2026年暑假班特殊体质调查表
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