斗门容闳新生心理健康调查问卷（家长填写）[复制]

亲爱的家长
       您好！
       初中是学生身心快速发展的一个特殊阶段，他们所面临的内外压力普遍增多,心理健康水平对孩子的学习生活、人际交往、未来发展的影响日益显著。为了增强家校共育，使学校能更有针对性的关注、教育您的孩子，现邀请您填写以下问卷。
      此问卷旨在了解您的孩子成长过程中的经历、环境、个性特征、特殊事件，以及您的家庭教育的氛围、亲子关系等，请您仔细阅读各选项，如实填写。
      再次强调：本次调查可能会涉及到一些家庭私密性信息，请您一定要如实填写本次问卷，您所反馈的情况真实性可能会影响到您的孩子，您所填写的信息学校将严格保密，请您放心！
1、您的孩子的姓名是:
*
2.您的孩子的性别是
男
女
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3、您的孩子的班级是：
*
4、您与孩子的关系是
1.父子
2.母子
3.其他
*
5.孩子父亲的文化程度
小学
初中
高中
大专
本科
研究生
其他
*
孩6.子母亲的文化程度
小学
初中
高中
大专
本科
研究生
其他
*
7.孩子毕业于哪个小学
*
8、是否离异、重组、单亲家庭
1.否
2.离异，孩子与父亲一起
3.离异，孩子与母亲一起
4.离异，孩子与祖父母一起
5.重组家庭，孩子与父亲一起
6.重组家庭，孩子与母亲一起
7.重组家庭，孩子与祖父母一起
8.父亲去世，与母亲一起
9.母亲去世，与父亲一起
10父母一方去世，与祖父母一起
*
9、您的孩子在家里的排位是【多选题】
1.独生子女
2.有哥哥
3.有姐姐
4.有弟弟
5.有妹妹
*
10、您的家庭是否存在经济困难
1.无
2.比较困难
3.非常因难，不需要帮助
4.非常困难，希望获得帮助
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11、您的家庭是否为建档立卡贫困家庭
1.是
2.否
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12、您的家庭近期有无出现重大变故(会对孩子造成重大影响)
1.无
2.有
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13、您是否在珠海有固定住所及户籍
1.有固定住所，有户籍
2.有固定住所，无户籍
3.无固定住所，有户籍
4.无固定住所，无户籍
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14、您与孩子的关系氛围主要是哪一种
1.父母权威为主
2.民主和平，尊重接纳
3.期望较高，要求严格
4.父母包办为主
5.没有时间，放任不管的时间比较多
6.其他
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15、您认为您的孩子使用网络、手机的情况怎么样
1.使用时间过长，经常因此产生矛盾
2.使用时间过长，对学习影响很大
3.使用时间适中，能较好的进行自我管控
4.使用时间适中，需要父母严格监督
5.使用时间有限，手机被没收，孩子意见较大
6.使用时间有限，手机被没收，孩子自主配合
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16、您的孩子使用手机时主要用于何种情况【多选题】
1.玩游戏
2.看视频
3.看小说
4.社交聊天软件
5.不清楚
6.其他
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17、您觉得手机对孩子的学习成绩影响大不大
1.很大
2.比较大
3.有一点
4.没有影响
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18、您如何处理孩子使用手机的问题
1.坚决不允许使用手机，亲子关系较差
2.坚决不允许使用手机，亲子关系没有影响
3.管不住就不管了
4.允许适当使用
5.和孩子商量，让孩子自己管理
6.其他
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19、您觉得孩子的学习成绩是否波动较大
1.成绩比较稳定
2.成绩波动较大
3.成绩一直较差
4.对成绩不是很在意
5.不清楚孩子的成绩
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20、您是否满意您的孩子的学习成绩
1.非常满意
2.比较满意
3.不太满意
4.非常不满意
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21、您觉得学习成绩有多重要
1.非常重要，非常关心，较少关心孩子的情绪、生活
2.非常重要，非常关心，也很关心孩子的情绪、生活常谈论成绩，较少关心孩子的情绪、生活等
3.成绩不是最重要的，更关心孩子的情绪、生活等
4.成绩不是最重要的，更注重孩子的其他能力
5.其他
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22、您对孩子的学习成绩的期望水平如何
1.期望很高，孩子感觉学习压力较大
2.期望很高，没有将压力传达给孩子
3.经常对孩子表示赞赏、认可
4.即使孩子成绩较好，也很少赞赏孩子
5.分数降低时，会安慰引导孩子
6.分数降低时，总是负面指责
7.认为成绩不是最重要的，尊重孩子的综合发展
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23、您与孩子之间的沟通情况如何【多选题】
1.会经常鼓励、赞赏孩子
2.总是关注孩子的不足
3.只谈论和学习相关的事情
4.会经常和孩子谈心
5.聊天的时间较多
6.聊天的时间较少
7.基本不和孩子聊天
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24、孩子主要由谁教养【多选题】
1.父亲
2.母亲
3.父母一起
4.祖父母
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25，孩子上学期间与谁住在一起共同生活？【多选题】
父母
爷爷奶奶
外公外婆
其他（请填写）
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26、孩子是否有过留守儿童经历
1.无
2.小学前留守过
3.小学期间留守过
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27、您与伴侣是否经常发生冲突
1.否
2.偶尔发生冲突
3.经常发生冲突，对孩子影响较小
4.经常发生冲突，对孩子影响较大
*
28、您与孩子是否经常发生冲突
1.否
2.偶尔发生冲突
3.经常发生冲突，关系较好
4.经常发生冲突，关系紧张
*
29、您与孩子的关系怎么样
1.非常好
2.较好
3.较差
4.非常差
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30、您是否尊重您的孩子
1.非常尊重
2.比较尊重
3.不太尊重
4.很不尊重
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31、您是否能接纳您的孩子的不足
1.非常接纳
2.比较接纳
3.不太接纳
4.很不接纳
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32、您与孩子之间是否互相信任
1.非常信任
2.比较信任
3.不太信任
4.很不信任
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33、您觉得孩子的性格特征如何【多选题】
1.开朗乐观
2.容易敏感
3.内向，不爱交流
3.脾气不好、情绪易波动
4.容易情绪低落
6.有点懦弱
7.有点争强好胜
8.性格较好
9.性格不太好
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34、您觉得孩子的自控力如何
1.很好
2.比较好
3.比较差
4.非常差
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35、您认为孩子在哪些方面比较欠缺【多选题】
1.情绪调整方面
2.专注力方面
3.行为习惯方面
4.人际交往方面
*
36.您对孩子的教育方式是
严加管理
启发式教育
控制式教育
顺其自然
其他
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37.孩子对您的教育方式满意吗？
非常满意
基本满意
不满意
很反感
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38.如果孩子拒绝你的教育，这时您会【多选题】
打骂训斥，强迫他接受
满足他的要求
不再理睬他
耐心沟通与说服
按他自己的意愿行事，自己对自己负责
寻找专业人士帮助
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39、您的孩子有没有患精神类疾病
1.有
2.没有
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40、您有没有对孩子进行过生命教育
1.有，很久以前
2.有，融合在生活之中
3.无，没有注意过这一点
*
41、您觉得您的孩子是否珍爱自己的生命
1.孩子懂得珍惜生命
2.孩子不懂得珍惜生命
3.不知道，没有注意过这一点
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42、您的孩子是否有过自我伤害、自杀的行为
1.有
2.没有
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43、您是否愿意对您的孩子进行生命教育
1.是，我会找时间对孩子进行生命教育
2.是，我会重视生命教育，并把它融合到生活之中
3.否，我不知道如何教育
4.否，没有时间
5.我愿意，但我缺乏方法
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44、您是否愿意更多的关注孩子的生活状态
1.是，我会更多的了解孩子的感受、情绪
2.是，我会更多的关注孩子遇到的困难，对他进行友好的帮助
3.否，我不知道如何了解
4.否，没有时间
5.我愿意，但我缺乏方法
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45、您的孩子是否接受过心理干预或心理治疗
1.是
2.否
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46、您认为您的孩子现在是否需要心理辅导
1.是
2.否
3.不能确定
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47、您是否愿意到学校参加心理健康教育的讲座或沙龙
1.非常愿意
2.比较愿意
3.不太愿意
4.很不愿意
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48、您希望参加讲座的时间是什么时候
1.上班期间
2.周一至周四下班期间
3.周末白天
4.周末晚上
5.线上
49、您认为对孩子产生影响的重大生活事件有哪些？
*
50，您愿意为学校提供怎样的志愿服务？【多选题】
不能提供
护学岗
学生社会课程或讲座（如安全、环保、礼仪等）
组织社会实践活动
学校大型活动志愿者（如拍照、维持秩序、化妆等）
其他，请填写
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