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艾滋病抑郁症状中医证型量表
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*
1.
个人基本信息
姓名:
姓名:
性别:
性别:
年龄:
年龄:
民族:
民族:
身高(cm):
身高(cm):
体重(kg):
体重(kg):
职业:
职业:
文化程度:
文化程度:
婚姻状况:
婚姻状况:
*
2.
性别
男
女
*
3.
民族
汉族
其他
*
4.
职业
无业
农民
工人
职员
其他
*
5.
文化程度
文盲
小学
初中
高中
专科/本科
研究生
*
6.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
再婚
丧偶
疾病相关信息
*
7.
HIV感染途径
异性传播
同性传播
血液传播
母婴传播
*
8.
目前抗病毒治疗方案
*
9.
既往史
【多选题】
无
糖尿病
高血压
冠心病
其他
*
10.
既往史其他情况
*
11.
目前CD4+T淋巴细胞计数
>500/mm³
351-500/mm³
201-350/mm³
100-200/mm³
<100/mm³
*
12.
基因亚型检测结果
无
有
*
13.
基因亚型检测结果具体类型
全身状况
*
14.
全身状况症状程度
无
轻度
中度
重度
乏力
乏力
神疲
神疲
少气懒言
少气懒言
语声低微
语声低微
消瘦
消瘦
面黄
面黄
面色少华
面色少华
面色苍白
面色苍白
面色晦暗
面色晦暗
面色黧黑
面色黧黑
自觉发热
自觉发热
潮热
潮热
五心烦热
五心烦热
自汗
自汗
盗汗
盗汗
心脑系症状
*
15.
心脑系症状程度
无
轻度
中度
重度
头晕
头晕
头痛
头痛
心悸
心悸
气短
气短
胸闷
胸闷
失眠
失眠
多梦
多梦
健忘
健忘
*
16.
头痛性质
【多选题】
刺痛
胀痛
钝痛
炸裂样疼痛
紧压痛
隐痛
牵扯痛
空痛
闷痛
肺系症状
*
17.
肺系症状程度
无
轻度
中度
重度
咳嗽
咳嗽
气促
气促
喘息
喘息
畏寒
畏寒
恶风
恶风
鼻塞
鼻塞
肢冷
肢冷
*
18.
易感冒频率
每年感冒6次以下
每年感冒6-9次
每年感冒10-11次
每年感冒12次以上
*
19.
咳痰情况
【多选题】
无
量多
量少
色黄
色白
泡沫
粘稠
清晰
带血
浓腥臭味
咳痰
咳痰
脾胃系症状
*
20.
脾胃系症状程度
无
轻度
中度
重度
纳呆
纳呆
饥不欲食
饥不欲食
恶心
恶心
呕吐
呕吐
吞酸
吞酸
嗳气
嗳气
呃逆
呃逆
口臭
口臭
口黏
口黏
口淡
口淡
无
轻度
中度
重度
口干不欲饮
口干不欲饮
口干欲饮
口干欲饮
口糜
口糜
口苦
口苦
便秘
便秘
便溏
便溏
腹泻
腹泻
脘腹胀
脘腹胀
肠鸣
肠鸣
*
21.
大便性质异常类型
脓血
粘液便
水样便
肝胆系症状
*
22.
肝胆系症状程度
无
轻度
中度
重度
胁痛
胁痛
情绪低落
情绪低落
烦躁易怒
烦躁易怒
肾系症状
*
23.
肾系症状程度
无
轻度
中度
重度
腰膝酸软
腰膝酸软
腰痛
腰痛
牙齿松动
牙齿松动
耳鸣
耳鸣
毛发干枯
毛发干枯
脱发
脱发
夜尿
夜尿
小便清长
小便清长
尿频
尿频
水肿
水肿
性欲减退
性欲减退
早泄
早泄
遗精
遗精
*
24.
水肿部位
【多选题】
四肢
头面
胸腹
全身性
女性相关症状(女性填写)
*
25.
女性相关症状程度
无
轻度
中度
重度
痛经
痛经
闭经
闭经
月经提前
月经提前
月经推迟
月经推迟
月经量少
月经量少
月经血色暗
月经血色暗
月经有血块
月经有血块
带下量多
带下量多
其他症状
*
26.
其他症状程度
无
轻度
中度
重度
痰核瘰疬
痰核瘰疬
皮损
皮损
黏膜溃疡
黏膜溃疡
*
27.
皮损部位
【多选题】
头面
躯干
四肢
*
28.
皮损分类
【多选题】
疱疹
痒疹
湿疹
风团
结节
水泡
脓疱
糜烂
溃疡
*
29.
皮损渗出物性质
【多选题】
清晰
稠厚
腥臭
鳞屑
抓痕
皲裂
色素沉着
苔藓样变
萎缩
*
30.
皮损感觉
【多选题】
瘙痒
疼痛
灼热
麻木
舌象与脉象(由医生填写或根据诊断记录填写)
*
31.
舌质色
淡红
红
绛红
淡白
青紫
暗红
*
32.
舌苔色
白
黄
黑
灰
*
33.
舌形
【多选题】
胖大
瘦薄
点刺
瘀点瘀斑
裂纹
*
34.
脉象
【多选题】
浮脉
沉脉
迟脉
数脉
洪脉
微脉
细脉
散脉
虚脉
实脉
滑脉
涩脉
短脉
长脉
弦脉
芤脉
紧脉
缓脉
革脉
牢脉
弱脉
濡脉
伏脉
促脉
结脉
代脉
疾脉
汉密尔顿抑郁量表(HAMD)
*
35.
抑郁情绪
没有
明显的自发言语和非语言表达(表情、动作)几乎完全表现为这种情绪
1
2
3
4
5
*
36.
罪恶感
没有
罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉
1
2
3
4
5
*
37.
自杀
没有
有严重自杀行为
1
2
3
4
5
*
38.
入睡困难
没有
主诉每晚均有入睡困难
1
2
3
*
39.
睡眠不深(中段失眠)
没有
半夜(晚12点以前)要醒来(不包括上厕所)
1
2
3
*
40.
早醒
没有
早醒后无法重新入睡
1
2
3
*
41.
工作和兴趣
没有
因目前的疾病而停止工作,住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务(注意不能凡住院就打4分)
1
2
3
4
5
*
42.
阻滞(言语缓慢,注意力难以集中,主动性减退)
没有
完全不能回答问题(木僵)
1
2
3
4
5
*
43.
激越
没有
搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇
1
2
3
4
5
*
44.
焦虑(精神性)
没有
明显惊恐
1
2
3
4
5
*
45.
躯体性焦虑(包括口干、腹胀、腹泻、打嗝、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气,以及尿频和出汗)
没有
严重影响生活和活动
1
2
3
4
5
*
46.
胃肠道症状
没有
进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药
1
2
3
*
47.
全身症状
没有
症状明显
1
2
3
*
48.
性症状(指性欲减退,月经紊乱等)
没有
不能评定(不计入总分)
1
2
3
4
*
49.
疑病
没有
伴幻觉的疑病妄想
1
2
3
4
5
*
50.
体重减轻(按病史评定)
没有
肯定体重减轻
1
2
3
*
51.
体重减轻(按体重记录评定)
1周内体重减轻0.5kg以内
1周内体重减轻超过1kg
1
2
3
*
52.
自知力
知道自己有病,表现为忧郁
完全否认有病
1
2
3
*
53.
日夜变化(如果症状在早晨或傍晚加重,先指出哪一种,然后按其变化程度评分)
早晚情绪无区别
早晨或傍晚严重加重
1
2
3
*
54.
人格解体或现实解体(指非真实感或虚无妄想)
没有
伴幻觉的虚无妄想
1
2
3
4
5
*
55.
偏执症状
没有
伴有幻觉的关系妄想或被害妄想
1
2
3
4
5
*
56.
强迫症状(指强迫思维和强迫行为)
没有
自发诉述
1
2
3
*
57.
能力减退感
没有
穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需要他人协助
1
2
3
4
5
*
58.
绝望感
没有
自动反复诉述“我的病不会好了”或诸如此类的情况
1
2
3
4
5
*
59.
自卑感
没有
自卑感达妄想的程度,例如“我是废物”或类似情况
1
2
3
4
5
抑郁自评量表(SDS)
*
60.
我感到情绪沮丧,郁闷
从无或偶尔
总是如此
1
2
3
4
*
61.
我感到早晨心情最好
从无或偶尔
总是如此
1
2
3
4
*
62.
我要哭或想哭
从无或偶尔
总是如此
1
2
3
4
*
63.
我夜间睡眠不好
从无或偶尔
总是如此
1
2
3
4
*
64.
我吃饭像平常一样多
从无或偶尔
总是如此
1
2
3
4
*
65.
我的性功能正常
从无或偶尔
总是如此
1
2
3
4
*
66.
我感到体重减轻
从无或偶尔
总是如此
1
2
3
4
*
67.
我为便秘烦恼
从无或偶尔
总是如此
1
2
3
4
*
68.
我的心跳比平时快
从无或偶尔
总是如此
1
2
3
4
*
69.
我无故感到疲劳
从无或偶尔
总是如此
1
2
3
4
*
70.
我的头脑像平常一样清楚
从无或偶尔
总是如此
1
2
3
4
*
71.
我做事情像平常一样不感到困难
从无或偶尔
总是如此
1
2
3
4
*
72.
我坐卧不安,难以保持平静
从无或偶尔
总是如此
1
2
3
4
*
73.
我对未来感到有希望
从无或偶尔
总是如此
1
2
3
4
*
74.
我比平时更容易激怒
从无或偶尔
总是如此
1
2
3
4
*
75.
我觉得决定什么事很容易
从无或偶尔
总是如此
1
2
3
4
*
76.
我感到自己是有用的和不可缺少的人
从无或偶尔
总是如此
1
2
3
4
*
77.
我的生活很有意思
从无或偶尔
总是如此
1
2
3
4
*
78.
假若我死了别人会过得更好
从无或偶尔
总是如此
1
2
3
4
*
79.
我仍然喜欢自己平时喜欢的东西
从无或偶尔
总是如此
1
2
3
4
*
80.
您认为自己的抑郁情绪与哪些因素关系最为密切?(如疾病本身、治疗副作用、社会压力、家庭因素等)
*
81.
在中医调理方面,您希望获得哪些帮助或改善?
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