肺癌患者流行病学调查问卷

1.
研究编号（住院号）:*
*
2.
填写方式:
面访
电话
自主填写
3.
出生日期:年月*
*
4.
性别:
男
女
其他
*
5.
民族
汉族
少数民族
*
6.
最高学历:
未受教育
小学
初中
高中
大学及以上
*
7.
近30年主要职业1
*
8.
主要职业1从业多少年
9.
近30年主要职业2
10.
主要职业2从业多少年
*
11.
家庭年收入:
小于5万
5-10万
大于10万（人民币）
12.
家庭常住（居住时间超1年以上）地址:市区（县）街道(乡)*
13.
若有搬家的情况，之前的住址:市区（县）街道(乡)（居住年限年）
*
14.
吸烟状态:
从不吸烟（跳至14题）
既往吸烟（戒烟≥6个月）
当前吸烟
15.
开始吸烟年龄:岁*
16.
最高吸烟强度:支/日*
17.
累计吸烟量:（吸烟年数 × 每日包数）= 包年*
18.
戒烟时长（若曾吸）:年*
*
19.
成年期是否有二手烟暴露
有
无
20.
二手烟暴露（成年期）家庭暴露年数
21.
家庭暴露平均天数/周
22.
二手烟工作场所暴露年数
23.
工作场所暴露平均天数/周
24.
二手烟其他暴露年数
25.
其他暴露天数/周
*
26.
职业暴露（≥1年）:【多选题】
石棉
砷
铬
镍
煤烟
柴油废气
焊接烟尘
放射性物质
无
其他
*
27.
居住环境暴露厨房通风:
无油烟机
有油烟机
开放燃烧
*
28.
做饭时家中其他房间是否闻到油烟:
是
否
*
29.
在家中，是否主要承担做饭的家务:
是
否
*
30.
燃料类型（10年以上）:【多选题】
煤炭
柴草
燃气
电
*
31.
氡气暴露:【多选题】
地下居住史
矿区附近居住
无
*
32.
家中是否会烧香:
从不
偶尔
有时
经常
每天
*
33.
暖季(5~10月)是否经常开窗通风:
从不
偶尔
有时
经常
每天
*
34.
冷季(11月~次年4月)是否经常开窗通风:
从不
偶尔
有时
经常
每天
*
35.
饮食频率（确诊前5年）:
≥5次/周1-4次/周＜1次/周
深绿色蔬菜
深绿色蔬菜
加工肉制品
加工肉制品
*
36.
饮酒史:
从不
既往（戒酒≥1年）
当前
37.
峰值摄入:克乙醇/日（参考:白酒50ml≈14g）*
*
38.
慢性呼吸系统疾病:【多选题】
COPD
肺结核
肺纤维化
哮喘
无
*
39.
肺癌家族史:
是
否
*
40.
其他遗传性肿瘤综合征:【多选题】
Lynch
Li-Fraumeni
其他
无
*
41.
体育锻炼:
无规律运动
每天小于30-60分钟
每天大于等于60分钟
*
42.
肺癌筛查史（确诊前）:【多选题】
从未筛查
LDCT（最近1次:____年）
胸片
痰细胞学
*
43.
激素替代治疗（女性）:
从未使用
雌激素
孕激素
联合（使用____年）
*
44.
确诊前3年重大生活事件:【多选题】
亲属去世
离婚/分居
失业
经济危机
无
*
45.
社会支持度:
独居无亲友
偶有联系
定期支持
密切支持
问卷星提供技术支持
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