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空巢老人情绪问题及社会工作介入研究问卷
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您好！这是一份关于空巢老人孤独感、焦虑、抑郁情绪及社会工作介入需求的调查问卷。本问卷旨在了解您的相关情况和需求，以便为改善空巢老人生活质量提供参考。问卷采用匿名方式进行，您的所有回答仅用于研究分析，我们将严格保密。请您根据实际情况和真实感受填写。感谢您的支持与合作！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
请选择
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
*
3.
您的婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
再婚
*
4.
您是否与子女或其他亲属同住
是，与子女同住
是，与其他亲属同住
否，独自居住
否，与非亲属人员同住
*
5.
您的文化程度
未上过学/识字不多
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上
*
6.
您的主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴（如低保等）
个人积蓄
其他
*
7.
您的健康状况自评
很好
较好
一般
较差
很差
*
8.
您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）
无
1种
2种
3种及以上
*
9.
您平均每周与子女见面的频率
每天
2-3天一次
每周1-2次
每月1-2次
每2-3个月1次
半年及以上1次
无子女或无法见面
*
10.
您平均每周与子女通电话或视频的频率
每天
2-3天一次
每周1-2次
每月1-2次
很少联系
无子女或无法联系
*
11.
您是否参加社区组织的老年活动
从不参加
偶尔参加（每月1-2次）
经常参加（每周1-2次）
定期参加（每周3次及以上）
*
12.
您日常主要的休闲活动有哪些（可多选）
【多选题】
看电视/听广播
阅读书报
散步/锻炼身体
养花草/宠物
棋牌类活动
唱歌/跳舞
书法/绘画
参加社区活动
与朋友聊天
使用智能手机（如微信、看视频等）
其他
接下来是关于您近期感受的一些问题，请根据您过去一周的实际情况和感受进行选择。
*
13.
请根据过去一周您的感受，对以下描述进行评分（1=几乎没有，2=少有，3=常有，4=几乎总是）
几乎没有
少有
常有
几乎总是
感到与周围的人有隔阂
感到与周围的人有隔阂
感到自己是多余的人
感到自己是多余的人
感到孤独
感到孤独
渴望有人陪伴
渴望有人陪伴
感到与他人缺乏联系
感到与他人缺乏联系
以下问题是关于您对一些社会支持和服务的看法与需求。
*
14.
当您感到孤独、焦虑或抑郁时，通常会向谁倾诉或寻求帮助
子女
其他家人
朋友/邻居
社区工作者/居委会人员
心理咨询师
不向任何人倾诉/寻求帮助
其他
*
15.
您认为目前获得的情感支持是否足够
非常足够
比较足够
一般
不太足够
非常不足够
*
16.
如果社区提供以下针对老年人情绪问题的社会工作服务，您感兴趣的有哪些（可多选）
【多选题】
情绪支持小组（与其他老人一起交流分享）
一对一心理咨询/辅导
老年社交活动（如茶话会、兴趣班）
心理健康知识讲座
志愿者探访陪伴服务
线上情绪支持服务（如电话/视频咨询）
其他
*
17.
您认为社会工作者在帮助老年人应对孤独感、焦虑和抑郁方面能发挥多大作用
作用非常大
作用比较大
作用一般
作用比较小
作用非常小
*
18.
如果有合适的社会工作服务，您是否愿意参与
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
*
19.
您认为导致空巢老人产生孤独感、焦虑或抑郁情绪的主要原因是什么？
*
20.
您对改善空巢老人情绪状况、提供有效的社会工作介入服务有什么建议或期望？
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