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中文版第一部分
填表说明:下而列出了二十四种症状,请仔细阅读每一项。如果您在过去一周曾出现过这些症状,请选出对应的适当选项,表明此症状出现的频率、严重程度,以及给您带来的痛苦或困扰。如果您没有这些症状,请选择“没有”一栏。
过去一周,您有否出现下列症状?
*
1.
难以集中精神
没有
有
*
2.
难以集中精神
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现有多频繁?
如果有,它出现有多频繁?
*
3.
难以集中精神
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
4.
难以集中精神
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
5.
疼痛
没有
有
*
6.
疼痛
极少
中间
经常
一直
如果有,它出现的有多频繁
如果有,它出现的有多频繁
*
7.
疼痛
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
8.
疼痛
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
9.
精力不足
没有
有
*
10.
精力不足
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
11.
精力不足
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
12.
精力不足
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
13.
咳嗽
没有
有
*
14.
咳嗽
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
15.
咳嗽
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
16.
咳嗽
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
17.
感到紧张
没有
有
*
18.
感到紧张
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
19.
感到紧张
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
20.
感到紧张
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
21.
口干
没有
有
*
22.
口干
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
23.
口干
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
24.
口干
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
25.
作呕
没有
有
*
26.
作呕
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
27.
作呕
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
28.
作呕
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
29.
感到昏昏欲睡
没有
有
*
30.
感到昏昏欲睡
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
31.
感到昏昏欲睡
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
32.
感到昏昏欲睡
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
33.
手/脚麻木或刺痛
没有
有
*
34.
手/脚麻木或刺痛
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
35.
手/脚麻木或刺痛
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
36.
手/脚麻木或刺痛
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
37.
难以入睡
没有
有
*
38.
难以入睡
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
39.
难以入睡
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
40.
难以入睡
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
41.
感到腹胀
没有
有
*
42.
感到腹胀
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
43.
感到腹胀
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
44.
感到腹胀
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
45.
排尿困难
没有
有
*
46.
排尿困难
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
47.
排尿困难
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
48.
排尿困难
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
49.
呕吐
没有
有
*
50.
呕吐
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
51.
呕吐
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
52.
呕吐
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
53.
气促
没有
有
*
54.
气促
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
55.
气促
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
56.
气促
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
57.
腹泻
没有
有
*
58.
腹泻
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
59.
腹泻
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
60.
腹泻
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
61.
感到困扰
没有
有
*
62.
感到困扰
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
63.
感到困扰
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
64.
感到困扰
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
65.
冒汗
没有
有
*
66.
冒汗
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
67.
冒汗
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
68.
冒汗
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
69.
担心
没有
有
*
70.
担心
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
71.
担心
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
72.
担心
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
73.
性欲/性生活有问题
没有
有
*
74.
性欲/性生活有问题
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
75.
性欲/性生活有问题
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
76.
性欲/性生活有问题
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
77.
瘙痒
没有
有
*
78.
瘙痒
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
79.
瘙痒
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
80.
瘙痒
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
81.
食欲不振
没有
有
*
82.
食欲不振
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
83.
食欲不振
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
84.
食欲不振
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
85.
眩晕
没有
有
*
86.
眩晕
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
87.
眩晕
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
88.
眩晕
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
89.
吞咽困难
没有
有
*
90.
吞咽困难
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
91.
吞咽困难
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
92.
吞咽困难
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
93.
感到烦躁
没有
有
*
94.
感到烦躁
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有,它出现的有多频繁?
如果有,它出现的有多频繁?
*
95.
感到烦躁
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
96.
感到烦躁
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
中文版第二部分
填表说明:下面列出了八种症状,请仔细阅读每一项。如果您在过去一周出现过这些症状,请选择对应的适当的选项,表明此症状的严重程度,以及给您带来的痛苦或困扰。如果您没有这些症状,请选择“没有“一栏。
*
97.
口腔溃疡
没有
有
*
98.
口腔溃疡
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
99.
口腔溃疡
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
100.
食物味道改变
没有
有
*
101.
食物味道改变
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
102.
食物味道改变
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
103.
体重下降
没有
有
*
104.
体重下降
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
105.
体重下降
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
106.
脱发
没有
有
*
107.
脱发
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
108.
脱发
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
109.
便秘
没有
有
*
110.
便秘
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
111.
便秘
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
112.
手或脚肿胀
没有
有
*
113.
手或脚肿胀
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
114.
手或脚肿胀
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
115.
“我不像我自己”
没有
有
*
116.
“我不像我自己”
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
117.
“我不像我自己”
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
过去一周,您有否出现下列症状?
*
118.
皮肤改变
没有
有
*
119.
皮肤改变
轻度
一般
严重
很严重
如果有,它通常有多严重?
如果有,它通常有多严重?
*
120.
皮肤改变
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
如果有,它给您带来多少痛苦或困扰?
谢谢您的配合!祝您生活愉快!
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