慢性呼吸系统疾病
照护质量提升项目
会议申请报名表

一、医院基础信息
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1.
医院名称（全称）
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2.
医院详细地址
请填写完整地址，精确到门牌号，例如：上海市黄浦区瑞金二路197号瑞金医院
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3.
会议申请联系人姓名
须为医院呼吸科在职医生或护士
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4.
会议申请联系人职务
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5.
会议申请联系人手机号
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6.
会议申请联系人邮箱
二、会议基础信息
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7.
计划会议日期（首选）：
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8.
计划会议日期（备选）
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9.
 会议具体地点
会议场地需满足30人鱼骨讨论
 三、会议
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10.
初拟会议日程
请按照官网报名模板提供会议日程
点击上传
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11.
参访路线
（提示:如ICU→病房→门诊→示教室）
 四、讲者信息
12.
讲者1：姓名  单位职称手机号
讲者2：姓名 单位职称手机号
讲者3：姓名 单位职称手机号
讲者4：姓名 单位职称手机号
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注：所有讲者必须入库，详见北京整合医学学会官网首页
职称参考：医生请主任医师、副主任医师、主治（主管）医师或医士、医师等
护士请填主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士等
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13.
请上传讲者资质文件
如：可以是医生的执业证、职称证、医院官网医生介绍截图、
医院公示栏医生信息，请将4位讲者的资质文件放在一个文件中上传。
点击上传
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