郑州市管城回族区居民分级诊疗机构选择调查问卷

一、调查对象基本信息

1. 您的性别:

男

女

您的民族

汉族

回族

其他民族

您参加的医保类型:

城镇职工医疗保险

城乡居民医疗保险

商业医疗保险

无医保

二、居民就医选择行为调查

您平时生病（如感冒、咳嗽、慢性病复诊等）首诊时，优先选择以下哪种医疗机构?（可多选，选最倾向的1项为主选）【多选题】

基层医疗机构（社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院）

二级医院

三级医院（郑州市第三人民医院、管城回族区人民医院等）

私人诊所

其他

2. 您过去1年内，有过从一家医疗机构转诊到另一家医疗机构的经历吗?

有

没有

11.

您就医时，选择医疗机构的主要决策依据是?（可多选，按重要程度排序）【最少选择1项】

12.

若您患有高血压、糖尿病等慢性病，平时主要在哪个机构进行长期管理（复诊、取药等）?

13.

您更倾向于哪种就医模式?

小病在基层、大病去上级医院

无论大病小病，都去三级医院

无论大病小病，都在家附近的基层/私人诊所

看情况而定

三、居民分级诊疗认知与态度调查

14.

您了解“分级诊疗”（基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动）政策吗?

非常了解（清楚各级医院职责、转诊流程等）

比较了解（知道基本含义和要求）

一般了解（听说过，但不清楚具体内容

不太了解（偶尔听说，不了解核心）

完全不了解（没听说过）

15.

您清楚基层医疗机构、二级医院、三级医院的功能定位（各自擅长诊治的疾病）吗？

非常清楚

一般清楚

不太清楚

完全不清楚

16.

您了解基层医疗机构与二级、三级医院的医保报销比例差异吗？

非常清楚（知道具体比例差距）

比较清楚（知道基层报销比例更高）

一般清楚（听说有差异，但不知道具体）

不太清楚

完全不清楚

17.

您了解“双向转诊”机制（基层转上级、上级转基层的流程）吗？

19.

您认为基层医疗机构最需要改进的方面是?（可多选）【多选题】

基层医生专业水平不足，担心误诊/漏诊

基层医疗设备落后，无法开展必要检查

基层药物品种不全，买不到需要的药

基层服务态度差

不了解基层能提供的服务

距离不方便

不信任基层医疗质量

其他

分级诊疗机构选择影响因素调查

请您根据自身感受，对以下影响您选择分级诊疗机构的因素进行评价

26.

能提供符合我民族习俗的服务（如少数民族医护人员、清真餐饮），我更倾向于选择该医疗机构。

再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！祝您身体健康、生活愉快！