食管癌高危人群筛查问卷

含AI生成内容
您好！本问卷用于评估食管癌患病风险，请根据实际情况如实填写，感谢您的配合。
*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄（单位：岁）
*
4.
您的联系电话
*
5.
您的身份证号码
*
6.
您的职业
7.
您的家庭住址：*
*
8.
您是否吸烟
否
是
*
10.
您是否饮酒
否
偶尔
经常
*
12.
您是否经常食用腌制/熏制食品
否
偶尔
经常
*
13.
您是否经常食用烫食/热饮（>65℃）
否
偶尔
经常
*
14.
您是否经常食用霉变食物
否
偶尔
经常
*
15.
您每日新鲜蔬果摄入量
充足
一般
很少
*
16.
您是否出现吞咽困难或哽咽感
否
是
*
18.
您是否出现胸骨后疼痛或烧灼感
否
是
*
19.
您是否出现不明原因体重下降（半年内下降>5kg）
否
是
*
20.
您是否患有胃食管反流病
否
是
*
21.
您是否患有Barrett食管
否
是
不清楚
*
22.
您是否患有食管息肉/白斑/憩室
否
是
不清楚
*
23.
您的直系亲属中是否有人患过食管癌
否
是
*
25.
您的直系亲属中是否有人患过头颈部肿瘤
否
是
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