完整版调查问卷

4、有无配偶:

有配偶

无配偶（未婚、离异、丧偶）

5、文化程度:

小学及以下

初中

高中或中专

大专及以上

6、您目前的工作状态:

在职

离/退休

无业

7、2020年家庭月平均收入:

<1500元/月

≥1500且<3500元/月

≥3500且<5500元/月

≥5500元/月

8、2020年平均每月医疗支出:

500元以下/月

500—1000元/月

1000—2000元/月

2000元以上/月

9、医保形式是:

1、您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）

一个也没有

1－2个

3－5个

6个或6个以上

2、近一年来您:（只选一项）

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

3、您和邻居:（只选一项）

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

4、您和同事:（只选一项）

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

5、从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“√”）

无

极少

一般

全力支持

下列来源（可选多项）【多选题】

6、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:

无任何来源

有来源

下列来源（可选多项）:【多选题】

7、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:

无任何来源

有来源

下列来源（可选多项）:【多选题】

8、您遇到烦恼时的倾诉方式:（只选一项）

从不向任何人诉讼

只向关系极为密切的1－2个人诉讼

如果朋友主动询问您会说出来

主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解

9、您遇到烦恼时的求助方式:（只选一项）

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10、对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:（只选一项）

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

（三）一般自我效能感量表（GSES）

如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题

完全不正确

尚算正确

多数正确

完全正确

反对我，我仍有办法取得我所要的

完全不正确

尚算正确

多数正确

完全正确

对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的

完全不正确

尚算正确

多数正确

完全正确

我自信能有效地应付任何突如其来的事情

完全不正确

尚算正确

多数正确

完全正确

以我的才智，我定能应付意料之外的情况

完全不正确

尚算正确

多数正确

完全正确

如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题

完全不正确

尚算正确

多数正确

完全正确

我能冷静地面对困难，因为我可信赖自己处理问题的能力

完全不正确

尚算正确

多数正确

完全正确

面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法

完全不正确

尚算正确

多数正确

完全正确

有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法

完全不正确

尚算正确

多数正确

完全正确

无论什么事在我身上发生，我都能应付自如

完全不正确

尚算正确

多数正确

完全正确

你在多大程度上希望自己参与作出各种治疗决定

非常希望

中等希望

有点希望

不希望

你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病

不想

有时想

经常想

总是想

在讨论你的疾病时，你是否经常发现自己却在考虑别的事情

从不这样

有时这样

经常这样

总是这样

你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的

总是这样

经常这样

有时这样

从不这样

几月来，你从医生护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识

极少

一些

较多

很多

你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了

从不这样

有时这样

经常这样

总是这样

你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老区考虑疾病

极低程度

一定程度

相当程度

很大程度

在多大程度上，你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事

极低程度

一定程度

相当程度

很大程度

当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力

总是这样

经常这样

有时这样

从不这样

你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做

总是这样

经常这样

有时这样

从不这样

当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题

总是这样

经常这样

有时这样

从不这样

近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解了多少有关你疾病的信息

很多

较多

一些

极少

你是否经常觉得自己要向疾病屈服了

总是这样

经常这样

有时这样

从不这样

在多大程度上你想忘掉你的疾病

极低程度

一定程度

相当程度

很大程度

关于疾病，你向医生问了多少问题

没有

一些

较多

很多

遇到患同样病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节

极少

一些

较多

很多

你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意

从不这样

有时这样

经常这样

总是这样

你是否经常觉得自己对疾病无能为力

总是这样

经常这样

有时这样

从不这样

亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈论许多疾病的细节

总是这样

经常这样

有时这样

从不这样

对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命

从不这样

有时这样

经常这样

总是这样

（五）HADS
指导语：请您阅读下列题目，根据您最近一个月的情绪状态进行选择，不要做过多的考虑，立即选出答案会更加准确，谢谢您的合作。

1.我感到紧张（或者痛苦）

几乎所有时候

大多数时候

有时

根本没有

2.我对以往感兴趣的东西还是有兴趣的

肯定一样

不像以前那样多

只有一点

基本上没有了

3.我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生

非常肯定和十分严重

是的，但并不太严重

有一点，但并不使我苦恼

根本没有过

4.我能够哈哈大笑，并看到事物有趣的一面

我经常这样

现在已经不太这样了

现在肯定不太多了

根本没有

5.我心中充满烦恼

大多数时间

常常如此

时时，但不经常

偶然如此

6.我感到愉快

根本没有

并不经常

有时

大多数时间

7.我能够安闲而轻松的坐着

肯定

经常

并不经常

根本没有

8.我好像感到人变迟钝了

几乎所有时间

经常

有时

根本没有

9.我感到一种令人发抖的恐惧

根本没有

有时

很经常

非常经常

10.我对自己的外表（打扮自己）失去兴趣

肯定

经常

并不经常

根本没有

11.我有点坐立不安，好像感到非要活动不可

确实非常多

是不少

并不很多

根本没有

12.我怀着愉快的心情憧憬未来

差不多是这样做的

并不完全是这样做的

很少这样做

几乎从来不这样做

13.我突然有恐慌感

确实很经常

时长

并非经常

根本没有

14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目

常常

有时

并非经常

根本没有