表B学生需求调查问卷(匿名自填)

亲爱的同学:你好!学校社会工作服务站将于本学期在你校开展服务。这份问卷不记名,答案没有对错,只是为了了解同学们真实的需要,好让社工把活动和服务办到大家的心坎上。请放心作答,大约需要15分钟。

你的回答我们会严格保密。唯有在涉及你自己或他人人身安全的情况下,社工才会第一时间通知校方和家长——这不是“告密”,而是为了更好地保护你。

如果你此刻正感到非常难受,或有伤害自己的想法,请立刻告诉班主任、心理老师,或直接到学校社会工作服务站找社工。你不是一个人在面对。
*

A基本情况(仅用于整体分析,不会识别到个人)

A1. 我的年级
初一
初二
初三
*
A2. 我的性别
男
女
*
A3. 我是否住校
是
否
*
A4. 平时主要由谁照顾我
父母双方
父亲
母亲
祖辈(爷爷奶奶/外公外婆)
其他亲友
主要靠自己
*
A5. 父母外出务工情况
父母都在本地
父亲外出务工
母亲外出务工
父母双方均外出务工
*
A6. 我家是否属于低保、特困或建档立卡家庭
是
否
不清楚
*
A7. 我觉得自己家的经济状况
很宽裕
够用
有点紧张
比较困难
*

B身体健康与生命安全

B1. 近一个月,下列说法与我的符合程度:
我了解青春期身体会发生哪些变化,并知道怎么应对
很不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
我掌握足够的自我保护知识(防性侵、防溺水、交通安全等)
很不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
我对自己的身体健康状况感到放心
很不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
我遇到危险时知道该向谁求助
很不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
B2. 我最希望学习的安全教育主题(可多选,) 【最多选择3项】
防溺水
交通安全
消防安全
食品安全
网络安全与防诈骗
防欺凌与反暴力
防性侵与身体隐私保护
禁毒
防意外伤害
自然灾害避险
急救与自救技能
*
B3. 过去一年,我是否遇到过意外伤害或安全事件
没有
有,已妥善处理
有,至今仍有困扰
*

C认知情绪与精神健康

C1. 下列说法与我的符合程度:

我能说出自己的几个优点:
很不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
我能察觉到自己此刻是什么情绪
很不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
生气或难过时,我知道怎么让自己好起来
很不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
遇到困难时,我相信自己能想出办法
很不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
我对自己的未来有信心
很不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
C2. 近两周,我出现以下情况的频率:
感到紧张、担心或害怕
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
心情低落,对原来感兴趣的事提不起劲
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
容易烦躁、想发脾气
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
睡眠不好(入睡困难、早醒、多梦)
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
觉得学习没意思、不想上学
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
觉得没有人真正理解我
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
C3. 心情不好时,我通常会怎么做(可多选) 【多选题】
向朋友倾诉
向家人倾诉
找老师或心理老师
写日记
运动
听音乐/打游戏
一个人憋着
发脾气
伤害自己(如划手、撞头)
其他
*
C4. 总体而言,我目前的心理压力
很小
较小
一般
较大
很大
*
C5. 我的压力主要来自(可多选,) 【最多选择3项】
学业成绩
升学
家长期望
同伴关系
师生关系
家庭矛盾
家庭经济
外貌体型
未来迷茫
没有明显压力
其他
*
C6. 周一至周五,我平均每天用在手机/网络上的时间(学习除外)
几乎不用
1小时以内
1—2小时
2—4小时
4小时以上
*
7. 关于手机与网络使用,下列说法与我的符合程度:
我曾想减少上网时间,但没做到
很不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
我因为玩手机/上网与家人发生过冲突
很不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
上网影响了我的作业完成或睡眠
很不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
不能上网时,我会烦躁不安
很不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
C8. 我身边同学中存在哪些现象(可多选;没有则可不填) 【多选题】
逃学/旷课
抽烟
喝酒
打架斗殴
说谎成性
偷拿他人财物
早恋
沉迷网络游戏或短视频
没有
*

D 校园欺凌与人际安全

校园欺凌,是指学生之间一方蓄意或恶意、通过肢体、语言、网络等手段,实施欺负、侮辱并造成伤害的行为。它具有“力量不对等”和“重复发生”两个特点,与同学间偶尔的玩笑打闹不同。

D1. 本学期以来,我遭遇过以下情况的频率:

被同学取侮辱性绰号、嘲笑或辱骂
从不
1-2次
每月几次
每周几次
*
被故意孤立、排挤,不让我参加集体活动
从不
1-2次
每月几次
每周几次
*
被推搡、踢打,或被故意毁坏物品
从不
1-2次
每月几次
每周几次
*
被索要钱财,或被强迫做不愿意做的事
从不
1-2次
每月几次
每周几次
*
在微信、QQ、抖音等网络上被散布谣言、恶搞照片或辱骂
从不
1-2次
每月几次
每周几次
*

被人威胁、恐吓

从不
1-2次
每月几次
每周几次
*
D2. 遭遇上述情况后,我是否告诉过别人
没有遇到过
告诉了老师
告诉了家长
告诉了同学朋友
没有告诉任何人
*
D4. 我是否知道学校里可以求助的渠道
知道,也知道怎么用
知道,但不确定怎么用
不知道
*
D5. 如果我看到同学被欺负,我会
主动上前制止
告诉老师或家长
事后安慰被欺负的同学
想帮但不敢
当作没看见
*
D6. 我觉得我们班的班级氛围
很团结友善
比较融洽
一般
有些冷漠
经常发生冲突
*

E能力发展与社会支持

E1. 目前我最大的学习困难是
没有明显困难
上课听不懂
作业太多做不完
缺乏学习动力
学习方法不对
考试焦虑
偏科严重
基础太差跟不上
*
E2. 我希望在学习上获得的帮助(可多选)【多选题】
学习方法指导
学习伙伴/互助小组
考试焦虑调适
时间管理
升学政策咨询
都不需要
*
E3. 我在学校里关系密切的朋友有
没有
1—2个
3—5个
6个以上
*
E4. 我与父母(或主要照顾者)聊心事的频率
几乎不聊
每月几次
每周几次
几乎每天
*
E5. 我和家人最常因为什么产生矛盾(可多选)【多选题】
学习成绩
手机使用
作息起居
交朋友
花钱
做家务
未来选择
几乎没有矛盾
*
E6. 关于未来,我
有明确目标
有大致方向
想过但很模糊
完全没想过
*
E7. 我希望获得哪些成长支持(可多选,)【最多选择5项】
认识自我
情绪管理
人际交往技巧
抗逆力/挫折教育
生涯规划
领导力与社团活动
志愿服务与社会实践
生命教育
法治与规则教育
青春期教育
*

F服务需求与参与意愿

F1. 我希望驻校社工提供的服务(可多选,)【最多选择5项】
一对一谈心辅导
情绪管理小组
人际交往/朋辈支持小组
学业支持小组
生涯规划课堂
防欺凌主题班会
青春期教育课堂
网络安全主题活动
亲子/家庭沟通辅导
志愿服务与社会实践
紧急情况下的帮助
其他
*
F2. 遇到困扰时,我愿意通过哪些方式向社工求助(可多选)【多选题】
直接到服务站面谈
社工信箱投递纸条
请班主任/老师转介
电话或微信
请心理老师转介
不太会主动求助
*
F3. 我参加社工组织的活动的意愿
非常愿意
比较愿意
看内容和时间安排
不太愿意
*
F4. 我比较方便参加活动的时间(可多选)【多选题】
午休时间
下午放学后
周末
寒暑假
都不方便
*
F5. 遇到烦恼而又不想让别人知道我是谁时,我更倾向于
投递社工信箱
网络匿名留言
请朋友代问
还是算了
*
G1. 目前我最希望有人帮我解决的一个问题是什么?
*
G2. 如果用一句话对即将驻校的社工说,我想说的是:
*
G3.(选填)如果我愿意让社工主动联系我,我的联系方式是:
问卷到此结束,谢谢你的真诚回答!你的每一个答案,都会变成服务站里一次真实的活动。
保密与例外提示:本问卷不记名、不回收姓名信息,答案仅由驻校社工与督导在专业范围内使用。例外情形:当你的回答提示你可能伤害自己或他人、或正在遭受侵害时,社工将按“保护生命”原则启动危机干预,第一时间通知校方和家长,并为你提供帮助。这不是泄密,而是对你的安全负责。
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