《心血管代谢性共病患者电子健康素养、患者激活水平与治疗负担的潜在剖面及网络分析》调查问卷

您的性别是？

男

女

您的年龄是多少岁？

请填写阿拉伯数字

您的身高和体重是：身高 cm，体重 kg。

您目前的吸烟情况是？

从不吸烟

既往吸烟，现已戒烟

目前仍吸烟

您目前的饮酒情况是？

从不饮酒

既往饮酒，现已戒酒

偶尔饮酒

经常饮酒

您的文化程度是？

您的婚姻状况是？

未婚

已婚

离异/分居

丧偶

您目前的居住方式是？

您的长期居住地为？

城市

乡镇

农村

10.

您目前的工作状态是？

11.

您的家庭人均月收入约为？

12.

您的医疗费用主要支付方式是？

13.

您目前被医生诊断患有下列哪些疾病或异常？（建议由调查员结合病历或长期诊断记录核对。）【多选题】

14.

心血管代谢相关疾病或异常数量（建议由研究者根据上一题计算，不建议患者重复填写）。

2种

3种

4种

≥5种

15.

您首次被诊断为上述心血管代谢相关疾病或异常距今约为？

＜1年

1～5年

＞5年

不清楚

16.

您目前因心血管代谢相关疾病及其他慢性病需要长期使用的药物约为多少种？（长期使用药物指连续使用1个月及以上的处方药，包括降压药、降糖药、降脂药、抗血小板药、抗凝药、降尿酸药、护肾药等；临时使用的感冒药、短期止痛药、短期抗生素不计入。）

如不清楚，请填写“不清楚”

17.

近1年内，您因心血管代谢相关疾病或其并发症住院的次数为？

0次

1次

2次

≥3次

18.

您是否接受过医护人员提供的慢病管理或健康教育指导？

19.

您目前是否具备使用网络获取健康信息的途径？

有，主要通过自己的智能手机

有，主要通过家属或他人帮助

有，主要通过电脑/平板等设备

无

20.

您平时通过网络获取健康相关信息的频率为？

从不

偶尔

经常

几乎每天

21.

[WEH01] 我知道应该选择哪种网络健康工具满足我的健康需求（如：查阅药物说明、进行健康咨询、制定减肥计划等不同方面的健康需求）。

非常不同意

非常同意

22.

[WEH02] 我能够判断网络健康工具是否可信。

非常不同意

非常同意

23.

[WEH03] 我会去通过网络获取健康信息（如：医疗信息、运动保健信息等）。

非常不同意

非常同意

24.

[WEH04] 我知道网上哪里可以找到有帮助的健康资源。

非常不同意

非常同意

25.

[WEH05] 在网上与他人交流时，我能够十分清晰地表达与健康相关的担忧。

非常不同意

非常同意

26.

[WEH06] 回答网络平台上的健康求助时，我能够给出负责任的回答（即我的回答不会误导他人，也不会影响自己的信息安全）。

非常不同意

非常同意

27.

[WEH07] 我能够判断网上的信息是否带有商业利益（如：提供该信息的人是为了销售某一产品）。

非常不同意

非常同意

28.

[WEH08] 使用网络健康工具时，我会去维护信息的原创性（如：不盗用他人发布的原创内容，对剽窃行为进行举报等）。

非常不同意

非常同意

29.

[WEH09] 使用网络查询健康信息时，我会去查看作者的资历证书与所属机构。

非常不同意

非常同意

30.

[WEH10] 使用网络查询健康信息时，我会去查看网页的拥有者。

非常不同意

非常同意

31.

[WEH11] 使用网络查询健康信息时，我会去查看网页最近一次的更新日期。

非常不同意

非常同意

32.

[WEH12] 使用网络查询健康信息时，我会去查看是否有其他出版物或网络资源确认过此信息。

非常不同意

非常同意

33.

[WEH13] 我知道如何从多个渠道查看网络健康信息。

非常不同意

非常同意

34.

[WEH14] 即使是信任的人告诉我的健康信息，我也会上网去查阅它。

非常不同意

非常同意

35.

[WEH15] 我知道如何使用网络健康工具对我的健康行为进行记录。

非常不同意

非常同意

36.

[WEH16] 我知道如何利用网络健康工具上的记录为我的日常健康管理提供参考。

非常不同意

非常同意

37.

[WEH17] 我知道如何利用网络健康工具对我的健康行为进行追踪（如：从以往的使用记录中了解自身运动频率、体脂率等身体指标的变化曲线）。

非常不同意

非常同意

38.

[WEH18] 若有需要，我能够坚持使用某一网络健康工具（如APP、体脂秤或手环等）。

非常不同意

非常同意

39.

[WEH19] 若有需要，我能够有计划地使用网络健康工具。

非常不同意

非常同意

40.

[WEH20] 使用网络健康工具的过程中，我能够根据实际情况调整自己的使用频率、强度与方式。

非常不同意

非常同意

41.

[WEH21] 我知道如何在网络健康工具上发布和分享自己的健康行为（如：将运动轨迹分享到健康App或朋友圈）。

非常不同意

非常同意

42.

[WEH22] 我知道如何使用社交软件上的运动功能（如微信运动）与他人进行互动（如点赞、助力等）。

非常不同意

非常同意

43.

[WEH23] 我会将我在网络健康工具上所关注的人作为目标，去效仿和赶超他（她）。

非常不同意

非常同意

44.

[WEH24] 我会去尝试网上与健康有关的提议，并控制其中的风险（如：受伤或错服药物）。

非常不同意

非常同意

45.

[PAM01] 我自己应该为自身健康管理负责。

46.

[PAM02] 是否在疾病管理过程中采取了积极的角色，是影响我健康最重要的因素。

47.

[PAM03] 我有信心能采取行动，以预防或减缓一些症状或健康问题。

48.

[PAM04] 我知道医师开的每项处方药的作用。

49.

[PAM05] 我有信心能分辨什么时候我需要去看医生，以及什么时候我能够自行处理我的健康问题。

50.

[PAM06] 即使医护人员没有问及，我也有信心能够告诉他们我所在意的健康问题。

51.

[PAM07] 我有信心能够遵循我需要的居家治疗。

52.

[PAM08] 我了解我的疾病及其起因。

53.

[PAM09] 针对我的疾病，我知道有哪些治疗选择。

54.

[PAM10] 出现健康问题以来，我一直都能坚持生活方式的改变（如饮食、锻炼）。

55.

[PAM11] 我知道该如何做才能避免我的健康状况出现更多的问题。

56.

[PAM12] 如果我的健康状况出现新问题，我有信心能找到解决办法。

57.

[PAM13] 即使在压力、困难下，我相信我也能坚持健康的生活方式。

58.

[CMTBQ01] 服用多种药物。

59.

[CMTBQ02] 能按时服药并知道正确的服药方法。

60.

[CMTBQ03] 支付个人自费药物或购买医疗设备（如血糖仪、血压计）费用。

61.

[CMTBQ04] 需要定期取药。

62.

[CMTBQ05] 自我监测健康状况（如监测血压、血糖、疾病症状等）。

63.

[CMTBQ06] 因为健康问题去看医生。

64.

[CMTBQ07] 去不同的医生那里看病。

65.

[CMTBQ08] 请假、安排好交通去看医生。

66.

[CMTBQ09] 从社区卫生服务获取帮助（如理疗、社区护士提供的健康服务等）。

67.

[CMTBQ10] 能获得清晰且最新的自我健康信息。

68.

[CMTBQ11] 遵照专业建议改变生活方式（如健康饮食和锻炼等）。

69.

[CMTBQ12] 必须依赖来自家庭以及朋友的帮助。