一般资料调查表

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1. 性别:
男
女
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2.年龄
≤60
＞60
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3. 文化程度:
初中及以下
高中及以上
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4. 婚姻状况:
有配偶
无配偶
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5. 居住状况(是否独居):
是
否
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6. 住地
城镇
农村
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7. 医疗保险
有
无
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8. 工作状况
在职
退休/无
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9. 家庭经济负担:
无
有
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10. 慢性心力衰竭病程
≤3年
＞3年
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11. 心功能分级（NYHA）
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
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12.体重变化
减少
增加
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13.合并慢性疾病个数
≤3个
＞3个
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14.近一年因心衰住院次数
1次
＞1次
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15.是否有心血管病家族史:
有
无
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16. 是否接受过有关心力衰竭的健康教育:
接受过
未接受过
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17. 您医嘱药物数量:
≤5种
＞5种
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18. 每日服药次数:
≤3次
＞3次
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19. 您服用药物时长:
≤3年
＞3年
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20.清楚目前服用的药物
清楚
不清楚
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21.清楚目前服用药物的方法和疗程
清楚
不清楚
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22.了解未按时服药对治疗会有影响
了解
不了解
*
23.了解药物的作用
了解
不了解
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