干眼调查问卷

爱护眼睛，从我做起！
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1.
性别
男
女
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2.
年龄
＜12岁
12-18岁
18-35岁
35-60岁
60岁以上
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3.
职业
学生
办公室职员（使用电子设备较多）
办公室职员（文书工作较多）
自由职业者
退休
其他
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4.
受教育程度
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
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5.
是否会佩戴隐形眼镜/角膜塑形镜？
否
是（1年内）
是（1-5年）
是（5年以上）
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6.
是否有角膜屈光手术史？
否
是
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7.
每日使用电子设备（手机/电脑/平板等）总时长？
＜2小时
2-4小时
4-8小时
8-12小时
＞12小时
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8.
睡眠情况
睡眠良好（每日≥7小时，无失眠）
偶尔失眠/熬夜
经常失眠/熬夜（每日睡眠＜5小时）
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9.
是否长期处于以下环境？（可多选）【多选题】
空调房
暖气房
吸烟/油烟环境
粉尘/污染环境
户外强紫外线环境
无以上情况
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10.
是否长期服用以下药物？（可多选）【多选题】
抗过敏药
安眠药
抗焦虑药
降压药
降糖药
降脂药
无以上药物
其他
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11.
全身是否有干燥症状？（可多选）【多选题】
鼻腔干燥
皮肤干燥
口腔干燥
咽喉干燥
无以上情况
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12.
是否有眼部化妆习惯？
否
有（每周＜3次）
有（每周3次/纹眼线）
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13.
请根据症状出现频率选择，“0分=没有，1分=偶尔，2分=一半时间，3分=大部分时间，4分=全部时间”（过去一周内）
没有偶尔一半时间大部分时间全部时间
眼睛干燥感
眼睛干燥感
异物感/沙砾感
异物感/沙砾感
刺痛感/烧灼感
刺痛感/烧灼感
畏光
畏光
流泪
流泪
睁眼困难
睁眼困难
眼痒
眼痒
频繁眨眼
频繁眨眼
酸胀
酸胀
疲劳
疲劳
短暂性视力下降（一会可自行缓解）
短暂性视力下降（一会可自行缓解）
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14.
干眼症状是否影响以下活动？（可多选）
阅读/工作
户外活动
睡眠
学习
无影响
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15.
是否因眼部不适使用眼药？
否
是
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16.
如有眼睛不适，首先选择
自行购买眼药水
前往医院就医
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