留守儿童心理健康调查

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1.
你的性别：
男
女
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2.
你的年龄段：
6-9岁
10-12岁
13-15岁
16-18岁
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3.
父母外出务工情况
父亲外出
母亲外出
父母均外出
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4.
父母每年回家次数
1次
2次
3次
3次以上
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5.
和父母相聚时间【多选题】
暑假
寒假
过年
其他节假日
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6.
目前抚养人
爷爷奶奶
外公外婆
其他亲戚
独自生活或寄宿学校
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7.
你是否经常感到孤单
总是
经常
偶尔
很少
从不
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8.
你是否会因为想念父母而偷偷哭泣
总是
经常
偶尔
很少
从不
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9.
你觉得自己的性格
开朗乐观
比较内向
情绪多变
其他
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10.
你是否会参与学校或社团的活动
积极参与
偶尔参与
很少参与
从不参与
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11.
与父母联系的频率
每天
每周2-3次
每月1-2次
很少联系
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12.
 与父母联系时，是否愿意主动分享自己的生活
总是愿意
经常愿意
偶尔愿意
很少愿意
从不愿意
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13.
与同学或朋友相处是否融洽
很融洽
比较融洽
一般
不太融洽
很不融洽
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14.
与抚养人的沟通情况
经常沟通
偶尔沟通
很少沟通
几乎不沟通
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15.
是否因为父母不在身边而感到学习压力大
总是
经常
偶尔
很少
从不
16.
你希望得到哪些帮助或支持
问卷星提供技术支持
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