尊敬的同学：
你好！为全面了解云南昭通农村留守儿童的心理健康现状，分析相关问题及成因，进而提出更贴合实际的关爱措施，特开展本次问卷调查。本问卷实行匿名制，所有收集到的信息仅用于学术研究，严格保密你的个人隐私，不会泄露任何个人信息，请你根据自身实际情况如实填写，感谢你的理解与支持！
一、基本信息（请根据自身情况勾选或填写）
二、心理健康相关情况（请根据自身真实感受，在对应选项上打“√”，每题仅选一个答案）
（一）情绪状态
（二）认知与自我认知
（三）人际交往
（四）行为表现
三、现有心理关爱服务相关情况
四、相关成因调查（请根据自身实际情况勾选，每题可多选）
评价对象得分
