家属情况调查问卷

仅作为参考
*
1.

员工家人称呼（如XX妈妈）

*
2.

年龄

*
3.

近1个月是否服用过安眠药（包括医生开的助眠药）

是
否
*
4.

以下情况，您长期存在哪些？（可多选）

【多选题】
睡眠时长＜5小时
夜醒＞3次/晚
多梦
醒来头脑不清醒
*
5.

上述情况持续了多久

＜1个月
1—6个月
6个月以上
*
6.

最近一周平均每晚实际睡眠时长

*
7.

最近一周平均每晚夜醒次数

*
8.

最近一周早晨醒来后的清醒程度（0—10分（0=完全昏沉，10=完全清醒））

*
9.

能否连续5天按要求服用并配合记录

能
不能（不能→不符合）
*
10.

家人本人是否自愿参与

是
否
谢谢您的参与
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