饮食调查问卷(供电话随访补充用-0226)

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1.
患者姓名
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2.
患者手机号码后四位:
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3.
您过去一月是否吃过以下豆类及豆制品,请勾出以下您吃过的所有选项【多选题】
黄豆
黑豆
绿豆
【可略】蚕豆
【可略】芸豆
豇豆
【可略】豌豆
腐竹
百叶
素鸡
都没吃过
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24.
您过去一月是否吃过下列菌菇及干菜类食物,请勾出以下您吃过的所有选项【多选题】
牛肝菌、金针菇
菌菇干
海带
紫菜
都没有吃过
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33.
您过去一月是否吃过下列坚果类食物,请勾出以下您吃过的所有选项【多选题】
核桃
【可略】栗子
【可略】松子
【可略】杏仁
花生
芝麻
瓜子仁
腰果
都没有吃过
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50.
您最近一月是否吃过下列肉类,请勾出以下您吃过的所有选项【多选题】
鸡鸭爪、鸡鸭翅
【可略】牛羊内脏(牛肚、牛舌、牛腰子、羊肚、羊舌、羊肺等)
【可略】鸡鸭内脏(鸡胗、鸭胗、鸡鸭血等)
都没有吃过
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57.
您最近一月是否吃过下列乳制品,请勾出以下您吃过的所有选项【多选题】
【可略】奶粉
都没有吃过
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60.
您最近一月是否吃过以下水产,请勾出以下您吃过的所有选项【多选题】
河鱼(草鱼、鲤鱼、鲫鱼、青鱼、鳜鱼)
河虾(青壳虾、基围虾)
河蟹(大闸蟹)
海鱼(带鱼、黄花鱼、马鲛鱼、鲈鱼、鳗鱼、金枪鱼、多宝鱼、鳕鱼等)
海虾(明虾、斑节虾、皮皮虾等)
海蟹(梭子蟹、花蟹、青蟹)
都没有吃
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73.
您最近一月是否吃过以下蔬菜,请勾出以下您吃过的所有选项【多选题】
茄子
萝卜
黄瓜
冬瓜
【可略】洋葱
【可略】丝瓜
番茄
【可略】大蒜
白菜
【可略】芹菜
菠菜
【可略】芦笋
山药
【可略】茭白
【可略】苦瓜
都没有吃过
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104.
您最近一月是否吃过以下水果,请勾出以下您吃过的所有选项【多选题】
苹果
香蕉
【可略】樱桃
【可略】草莓
葡萄
桃子
橙子
【可略】荔枝
【可略】桂圆
【可略】芒果
【可略】菠萝
【可略】柚子
都没有吃过
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131.
您最近一月是否吃过下列零食,请勾出以下您吃过的所有选项【多选题】
快餐(炸鸡、汉堡等)
冰淇淋、冷饮
都没有吃过
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